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-1-双鸭山市七星一采区井“1·23”煤尘爆炸事故调查报告2018年1月23日8时7分，双鸭山市七星一采区井（以下简称一采区井）发生煤尘爆炸事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失314万元。事故发生后，省委书记张庆伟，时任省长陆昊、副省长胡亚枫立即作出批示，要求全力做好伤员救治，积极稳妥地处理好善后工作，准确核查事故情况，迅速开展事故调查，按照“四不放过”原则严厉查处事故责任人，深刻吸取教训，举一反三，切实落实政府属地管理责任、部门安全监管责任和企业安全生产主体责任。黑龙江煤矿安全监察局对事故抢险救援、调查处理等工作提出要求，黑龙江煤矿安全监察局、黑龙江省煤炭生产安全管理局有关领导立即赶赴事故现场指导抢险救援工作。双鸭山市委市政府、宝山区委区政府主要领导、分管领导率领有关部门负责同志第一时间赶赴事故现场组织开展抢险救援工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，1月24日，成立了双鸭山市七星一采区井“1·23”煤尘爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由哈东监察分局、双鸭山市监察委、市公安局、市总工会、市煤管局、宝山区人民政府及相关部门有关人员参加，并聘请了煤矿通风、瓦斯、机电等方面专家参与事故调查工作。-2-事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任事故单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。调查认定，一采区井“1·23”煤尘爆炸事故是一起生产安全责任事故，且事故发生后瞒报伤亡人数。一、事故基本情况（一）矿井概况1.煤矿基本情况一采区井位于双鸭山市宝山区原双矿公司七星煤矿西南侧，距双鸭山市区50公里。该矿始建于1989年，1990年3月投产,原为双鸭山矿务局七星煤矿矿办小井，2005年划归地方管理，属于独立自然井，经济性质为私营企业，行政隶属于双鸭山市宝山区政府管辖。该矿设计能力6万吨/年，核定生产能力4万吨/年，属低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，水文地质类型简单。该矿证照齐全且均在有效期内。2.生产系统情况（1）开拓系统该矿采用片盘斜井开拓，两段提升，共布置两条井筒。主井井口标高+151.1米，坡度13度，一段井筒斜长650米，二段井筒斜长570米，井底标高-140米，担负进风、运送人员、下料、-3-提煤、排矸等任务。回风井井口标高+151.7米，坡度13度，斜长1190米，井底标高-137米，担负矿井回风兼安全出口。井下现有“一采一掘”2个作业地点。（2）通风系统该矿采用中央并列抽出式通风，回风井安装2台BD-Ⅱ-6-No14型防爆对旋轴流式通风机，矿井总入风量1123立方米/分钟，总回风量1180立方米/分钟。（3）供电系统该矿采用双回路供电，电压等级均为6千伏。地面工业场地建有一座6/0.4千伏变电所。两趟入井电缆沿主井敷设至井下-13米水平二段右一片石门变电所。电缆型号：ZRYJLV22-6000-3×35，长度1100米。3.煤矿安全生产管理机构该矿法人代表邓洪余，全面负责矿井经营工作；矿长张艳峰，负责矿井安全生产全面工作；总工程师谢双全，负责矿井技术管理及“一通三防”工作（机电矿长请假后临时负责机电、运输管理工作）；安全副矿长吴占新，负责矿井安全管理、隐患排查和培训工作；生产副矿长崔玉峰，负责矿井采掘管理工作；机电副矿长王黎军，负责矿井机电运输管理工作（2018年1月10日因陪妻子外出看病向矿井请假）。矿共有2个采掘队，设置6个业务部室，分别为：生产技术室、安检室、通风段、机电运输段、调度室、办公室。（二）开工验收情况-4-该矿于2017年10月25日、11月5日分别通过区、市两级复产验收，并于12月1日经双鸭山市煤管局再次复核合格，报经双鸭山市煤矿复产验收领导小组同意，于12月7日复工生产。（三）事故区域基本情况事故发生地点为主井井口门下部188米处，事故波及范围为主井井口门往下570米至井口门上部40米。1.主井井筒及设施主井井口采用发碹支护，铺设24公斤/米型钢轨，轨距为600毫米,轨枕为木枕；井口门往下20米范围内，巷道断面3.8平方米；20米至180米，巷道断面4.0平方米；180米至650米，巷道断面5.4平方米。巷道右侧敷设1趟Ф108毫米静压水管和1趟Ф89毫米风管，风水管路距底板0.1米,距轨道水平距离0.4米。水管上方吊挂两趟ZRYJLV22-6000-3×35型交联电缆，距轨道面高度为1米；电力电缆上方敷设照明、监控等6趟信号电缆。2．主井提升系统及地面车场情况主井采用单轨串车提升，一段主井安装1台JK-2.0×1.5P型单滚筒提升绞车，配套电机型号为YTS-355M-8、功率220千瓦；提升速度3.2米/秒，最大静张力61千牛（载物）；提升钢丝绳直径28毫米，电控型号：ZTK（P）变频调速，液压站型号：JK8030，安全制动有并联冗余的回油通道；矿车之间链接装置为三环链和插销。主井地面车场长47米，井口门距天轮中心75米，天轮直径2米。地面车场有四处道岔，第一处道岔距井口门11米；第二-5-处道岔距井口门33米；第三处道岔距井口门40米；第四处道岔距井口门48米。井口门上方有5处变坡点，第1变坡点距井口门65米，坡度5度；第2变坡点距井口门49米，坡度10度；第3变坡点距井口门23米，坡度7度；第4变坡点距井口门13米，坡度18度；第5变坡点在井口门处，坡度14度。二、事故发生经过、应急处置、瞒报及核查情况（一）事故经过2018年1月23日白班出勤25人,其中井下作业人员18人，地面作业人员7人，带班领导为矿长张艳峰。6时许，张艳峰组织召开采掘班前会，安排采煤工作面垒岩石、扶支柱、清浮货、整理设备等维护工作；安排掘进工作面清理片帮货、整理风筒、维护顶帮等工作。班前会结束后，6时30分左右，工人从风井步行入井，张艳峰有事耽搁，未与工人一同入井。由于井下避难硐室需更换风门，班前会结束后张艳峰安排总工程师谢双全负责此项工作。随后，谢双全组织召开机电运输班前会，安排大绳工贺国林协助把钩工王笑天跟随串车向井下运送风门。7时许，主井提升机司机闫凤英、姚晓春到达绞车房接班，查看绞车状态时未发现异常，开始等待信号。7时40分，提升机司机接到慢放车信号，下放矿车至地面材料场装风门，停车约10分钟后打点拉车，提过料场道岔后停车，10分钟后打点放车，当钩头车运行到井口门附近时，串车被杂物阻碍停止，钢丝绳继续下放并产生余量，失去牵引力的串车在重力等外力作用下冲破障碍物阻力向下加速运行，钢丝绳与矿车之间产生强大冲击拉-6-力，致使第二节矿车和第三节矿车之间三环链中间环被拉断，发生跑车，高速下行的矿车扬起煤尘，矿车在距井口门188米处掉道撞断入井高压电缆，电缆相间短路产生火花，引发煤尘爆炸，造成贺国林、王笑天当场死亡，当时正在地面车场作业的工人王金龙被爆炸冲击波冲倒受伤。（二）应急处置情况1.救援过程事故发生时，矿长张艳峰正在办公室准备换工作服入井，听到响声后，到井口门查看情况，发现主井井口门被崩塌，向外冒出大量黑烟，立即告诉地面工人任启云向邓洪余报告，并组织人员打开风井防爆门。张艳峰进入防爆门内，未发现烟和粉尘，就带领瓦检员郭海从风井入井查看情况，到达风井与二段联络巷后，未发现异常，就安排郭海升井去报告井下未受影响。随后，张艳峰来到变电所、风道、一段绞车道下部和采掘工作面查看，未发现人员伤亡，便清点人员，组织井下工人从风井升井，在升井途中遇到矿山救护队员，在其协助下，井下所有人员安全升井。之后，救护队员又排查井下所有地点，未发现其他人员后，从主井升井，11时左右井下搜救工作结束。爆炸发生后，地面翻车工付国柱等人从翻车房出来，看见王金龙受伤倒地，将其抬至翻车房内，立即向谢双全报告，随后将王金龙送往市人民医院救治。邓洪余接到煤矿工人任启云报告后，于8时15分左右向市煤管局报告发生爆炸事故。市煤管局接到报告后立即向市政府进行了报告，市长宋宏伟立即责成市委常委、常务副市长辛敏超同-7-志第一时间带领安监、煤监、煤管、公安等相关部门人员赶赴现场，同时调动双矿集团救护大队和市矿山救护队赶赴现场开展抢险救援工作。在现场成立了事故抢险救援指挥部，下设综合协调组、抢险救援组、事故调查组、安全保卫组和后勤保障组等5个工作组，立即开展事故核查及善后处理相关工作。2.善后处理情况截至1月30日，该矿已与遇难矿工家属达成赔偿协议，2名遇难矿工遗体已经火化；受伤工人正在医院接受治疗，伤情稳定。（三）事故瞒报及核查情况1.事故瞒报情况23日9时左右，谢双全到主井桥头查看情况时，发现贺国林、王笑天，并确认两人都已经死亡。约10分钟后，谢双全在井口门附近遇到邓洪余，并将伤亡情况进行报告。邓洪余说：“我知道了”，随后返回矿井办公室安排井下救援工作。谢双全则到地面维修车间与安全矿长吴占新领着张恒贵、张文合、任启云等3名工人去桥头，用风袋布将遇难矿工遗体装好抬入翻车房。张艳峰谢在10时40分得知事故造成2人死亡情况后，未按规定向有关部门报告。11时左右，抢险救援指挥部根据救护队员现场勘察情况及出具的现场报告，确认入井矿工无人员伤亡，询问该矿法人代表邓洪余事故伤亡情况，邓洪余称事故未造成人员伤亡。为及时下情上达，双鸭山市向省委、省政府总值班室进行了第一次报告，-8-报告称一采区井主井下料过程中发生煤尘爆炸事故，井下18名作业人员全部安全升井，事故未造成人员伤亡。2.事故核查情况哈东监察分局按照黑龙江煤矿安全监察局要求，责成地方政府认真核查人员伤亡情况并形成书面报告。随后，双鸭山市政府安排公安机关对该起事故伤亡情况展开深入调查核实，在对地面作业矿工进行调查核实过程中，发现其中3名矿工失联。1月23日14时，公安机关对邓洪余及煤矿主要管理人员进行了询问，初期矿方不承认存在人员伤亡情况，经进一步核查，1月23日17时，邓洪余承认该起事故造成2名矿工当场死亡，1人受伤。查实后，双鸭山市政府立即将相关情况进行了上报。三、事故原因和类别（一）直接原因主井井筒内存在积尘，矿车在下放过程中发生跑车，扬起煤尘并达到爆炸浓度，矿车掉道撞断入井高压电缆，电缆相间短路产生火花，引起煤尘爆炸。（二）间接原因1.煤矿安全生产主体责任不落实（1）违章指挥、违章作业，日常安全管理混乱。一是该矿安全管理人员违反《煤矿安全规程》第三百八十二条第二、三款①规定指挥工人乘坐矿车运输风门；二是该矿工人自主保安能力①《煤矿安全规程》第三百八十二条第二、三款：运送人员的车辆必须为专用车辆，严禁使用非乘人装置运送人员。严禁人、物料混运。-9-差，违反《煤矿安全规程》第三百八十二条第二、三款①规定乘坐矿车运输风门；三是该矿日常安排运输大型材料2人跟车，运输一般材料把钩工跟车，工作安排不符合《煤矿安全规程》第三百八十二条第二、三款,第三百八十八条第（七）项②规定；四是安全教育不到位，管理人员和从业人员安全意识淡薄，存在习惯性违章指挥、违章作业行为。（2）机电运输管理不力。一是该矿未按《煤矿安全规程》第四百一十六条第（四）项第2目③规定对矿车连接环、链进行试验；二是该矿未按《煤矿安全规程》第四百一十六条第（七）项④规定对矿车之间的连接加装保险绳；三是该矿在斜井内使用串车提升时，未按《煤矿安全规程》第三百八十七第（一）项⑤规定安设能够将脱钩车辆阻止住的跑车防护装置；四是该矿在主井（进风斜井）井巷中铺设高压电力电缆，未按《煤矿安全规程》第四百六十二条⑥规定采取可靠的保护措施。（3）防尘措施落实不到位。一是该矿未按《煤矿安全规程》第一百八十六条第二款⑦规定及时清除主井巷道中的浮煤；二是该矿未按《煤矿安全规程》第一百三十七条⑧规定使用暖风炉，①《煤矿安全规程》第三百八十二条第二、三款：运送人员的车辆必须为专用车辆，严禁使用非乘人装置运送人员。严禁人、物料混运。②《煤矿安全规程》第三百八十八条第（七）项：倾斜井巷使