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双鸭山市双桦建龙煤业有限公司三井“4·22”较大瓦斯爆炸事故调查报告2016年4月22日18时50分，双鸭山市双桦建龙煤业有限公司三井发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成4人死亡，直接经济损失413万元。接到事故报告后，省委省政府高度重视，省委书记王宪魁、省长陆昊、副省长胡亚枫分别作出重要批示,黑龙江煤矿安全监察局、黑龙江省煤炭生产安全管理局、双鸭山市政府、岭东区政府及相关部门负责同志及时赶赴事故现场，对事故调查和善后处理工作做出安排和部署。2016年4月24日，黑龙江煤矿安全监察局哈东监察分局依法组织双鸭山市煤炭生产安全管理局、市监察局、市公安局、市总工会、岭东区人民政府等有关部门成立了双鸭山市双桦建龙煤业有限公司三井“4·22”较大瓦斯事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请双鸭山市人民检察院派员参加，对事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了-1- 防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）矿井概况。双鸭山市双桦建龙煤业有限公司三井（以下简称建龙三井）原为双鸭山市地方国营双桦煤矿三井，位于双鸭山市岭东区八道坝，距双鸭山市39km，安全监管工作隶属于岭东区政府管辖。该矿1983年建井，1985年投产，2003年7月建龙煤业有限公司出资收购双桦煤矿一井、三井。2010年建龙煤业有限公司将其转让给中兴矿业公司，成立了建龙三井。该矿为资源整合在建矿井，建设手续齐全，证照有效，设计生产能力30万吨/年。矿井设计工程量11455m，矿井建设工期49个月（其中联合试运转及移交验收期2个月）。截至2015年底，矿井已完成建设工程量7350m，剩余设计工程量4105m。矿井开拓方式为斜井开拓，主井斜长1400m，装备DTC810-20-400S型带式输送机；副井斜长1450m，装备一台JK-3.0/2.5E型单绳缠绕式矿井提升机。该矿批准开采煤层为11#、12#、14#煤层，煤层平均厚度分别为0.6m、1m、1m,煤层倾角北部急倾斜为85°，南部缓倾斜为10°。属参照高瓦斯管理矿井,绝对瓦斯涌出量0.178m3/min、相对瓦斯涌出量8.30m3/t。煤层自燃倾向性为不易自燃煤层，煤尘具有爆炸性。矿井供电方式为双回路供电，通风方式为两翼对角抽出式通风，东翼风井和西翼风井各装备FBCDZ№18/2×132型主扇两台。矿-2- 井设计在-200m水平施工排水系统，现采用临时排水系统。矿井安装了监测监控系统、人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统和通讯联络系统，紧急避险系统正在建设中。2016年4月14日，建龙三井向岭东区煤炭生产安全管理局申请复产开工验收，15日经岭东区煤管局预验收，发现该矿仍存在一些问题及隐患，要求矿井立即进行整改，待整改完毕后由区、市煤管局依照程序逐级复查验收后，方可正式复产。4月16日起，建龙三井开始对预验收发现的问题进行整改。（二）事故地点概况。事故地点为西翼-200运输石门十四层右探巷全煤上山。该工作面于2014年12月下旬开始施工，探巷全长180m，全煤上山长60m，断面2.4m2，倾角10°，两排木柱支护，排距1m，间距1.4m。在-200运输石门安设FBD№5-2×5.5kw型对旋局部通风机为其供风，风筒直径485mm。工作面有一台经过改装的P-15B型耙装机（去掉耙装机底座和货槽，保留原有电机和耙斗部分，通过钢丝绳牵引）。该矿于2015年1月末打设密闭，对西翼-200运输石门十四层右探巷进行了封闭。2016年4月21日，该矿擅自违规启封了密闭。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生及救援经过。2016年4月22日16时班，建龙三井带班井长李连合主持班前会，布置具体工作任务并带领工人入井作业。井下安排2个-3- 作业地点，其中6名工人在-200运输石门大巷清理巷道；4名工人先在-200运输石门右十四层右探巷清理巷道，后到全煤上山内回撤耙装机。当班入井14人，其中带班井长1人，蹬钩工1人，瓦检员1人，水泵工1人，2个班组工人10人。18时50分左右，李连合巡检到-200运输石门十四层右探巷拉门口附近时，发现探巷口有烟尘向外涌出，意识到可能发生事故，于是赶快跑到井底车场，于19时左右用电话向调度李勇报告十四层探巷发生事故，李勇随即向安全矿长王绍义汇报，王绍义立即组织人员入井进行抢险救援。带班井长李连合报告调度后，立即召集-200运输石门大巷作业的6名工人到达十四层右探巷开展先期救援工作，接风筒逐步恢复十四层右探巷通风。王绍义带领救援工人赶到事故地点与李连合等人会合后继续接风筒，恢复巷道通风。随着烟尘的减弱，救援人员逐步进入十四层右探巷里部进行抢险救援，在距全煤上山口20m和15m处将2名伤者（鲁虎、陈振朋）救出，然后在全煤上山20m处将2名死者（张荣恩、张兰宝）抬出。20时30分左右，伤亡4人先后被送至地面。21时20分，2名伤者被送到双鸭山市岭东区医院抢救。23时，救援工作结束，当班其余10名入井人员全部安全升井。4月23日7时50分、8时30分，2名伤者陈振朋、鲁虎经抢救无效死亡。至此，事故共造成4人死亡。（二）事故迟报和善后处置情况。-4- 1.事故迟报情况。2016年4月22日19时，安全矿长王绍义接到调度报告井下发生事故后，立即组织救援。23时，救援结束后，王绍义报告建龙三井实际控制人陈维民，煤矿发生瓦斯爆炸，造成2死2伤。陈维民得知事故情况后立即赶到建龙三井和岭东区医院查看情况，并于23日凌晨3时向建龙煤业公司法人代表陈维玉进行了报告。4月23日7时，陈维玉向岭东区煤管局和岭东区政府电话报告了事故情况，随后，岭东区政府按照规定将事故情况逐级上报。2.善后处置情况。建龙三井已与4名遇难矿工家属达成赔偿协议并按照规定对家属进行了赔偿，4名遇难矿工遗体已经火化，事故善后工作得到了妥善处理。三、事故原因和性质（一）直接原因。西翼-200运输石门十四层右探巷全煤上山因风筒断开，造成瓦斯积聚，当班工人启动耙装机时，耙装机牵引钢丝绳与耙斗上沿摩擦产生火花，引起瓦斯爆炸。（二）间接原因。1.煤矿企业安全生产主体责任不落实，违法违规组织生产,安全管理混乱。（1）违法违规施工建设项目设计范围以外的工程。建龙三-5- 井违反《中华人民共和国安全生产法》第三十一条第一款①的规定，没有报请上级煤炭行业管理部门批准，于2014年12月在建设项目设计范围以外的区域，自行施工西翼-200运输石门十四层右探巷及全煤上山；于2016年4月21日在未经市区两级复产复工验收通过的情况下，又擅自违规启封密闭，安排人员到建设项目设计范围以外的区域从事生产活动。（2）矿井现场、通风管理混乱。建龙三井没有按照《黑龙江省煤矿瓦斯治理标准》第六条②的规定，在巷道施工设置双风机、双电源及“风电”、“瓦斯电”闭锁装置；现场管理缺失，没有安排专职瓦检员检测工作面的瓦斯浓度，井下现场存在随意断开风筒的问题。（3）矿井机电设备管理混乱。建龙三井违反《中华人民共和国安全生产法》第三十三条③和《煤矿安全规程》第七十五条④的规定，在西翼-200运输石门十四层右探巷全煤上山使用私自改装的钢丝绳牵引的耙装机作业。①《中华人民共和国安全生产法》第三十一条第一款规定：矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责。②《黑龙江省煤矿瓦斯治理标准》第六条规定：掘进通风必须编制局部通风设计，明确局部通风机、导风筒选型和掘进工作面配风量。局部通风机及附属设施的安装要符合《煤矿安全规程》的规定。高瓦斯矿井、煤与瓦斯突出矿井掘进工作面必须实现“三专两闭锁”，采用“双风机、双电源”，并实现主、备风机自动切换；严禁使用3台以上（含3台）的局部通风机同时向1个掘进工作面供风，严禁使用1台局部通风机同时向2个掘进工作面供风；局部通风机要保持连续运转，不得随意停开，并有专人负责，实行挂牌管理。③《中华人民共和国安全生产法》第三十三条规定：安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。④《煤矿安全规程》第七十五条规定：高瓦斯区域、煤与瓦斯突出危险区域煤巷掘进工作面，严禁使用钢丝绳牵引的耙装机。（4）职工安全教育培训不到位。建龙三井没有按照《中华-6- 人民共和国安全生产法》第二十五条第一款①和第二十七条第一款②的规定，对从业人员进行教育培训，部分工人未经教育培训入井作业，瓦检员无证上岗；入井作业工人安全生产技能低下，安全技术措施贯彻不到位，安全意识淡薄，自主保安能力差。（5）矿井安全监控系统不完善。建龙三井未按照《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》6.4.1③的规定在事故区域安设甲烷传感器。2.煤矿安全监管部门监管责任落实不到位。（1）对煤矿违法违规生产打击不力。市、区两级煤矿安全监管部门均未发现建龙三井违法违规施工建设项目设计范围以外的工程。（2）岭东区煤炭生产安全管理局对驻矿安全监管员管理不力。驻矿安全监管员选拔聘用及管理机制不健全，对驻矿安全监管员考核不细致，对驻矿安全员履职不到位情况失察。（3）岭东区煤炭生产安全管理局安全监管不力。对煤矿整改期间的安全监管工作安排不细致，部署不到位；对安全监管人员履职不到位情况失察。①《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。②《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款规定：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。③《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》6.4.1的规定：煤巷、半煤岩巷和有瓦斯涌出岩巷的掘进工作面甲烷传感器必须按图4设置，并实现瓦斯风电闭锁。在工作面混合风流处设置甲烷传感器T1，在工作面回风流中设置甲烷传感器T2；采用串联通风的掘进工作面，必须在被串工作面局部通风机前设置掘进工作面进风流甲烷传感器T3。（4）双鸭山市煤炭生产安全管理局安全监管不到位。对煤-7- 矿整改期间的安全检查不到位，对岭东区煤炭生产安全管理局安全监管工作监督指导不到位。（三）事故性质。经调查认定，建龙三井“4·22”瓦斯爆炸事故是一起责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）免于追究责任人员（共1人）。1.张荣恩，建龙三井事故当班班长。未经培训入井，带领3名工人进入全煤上山冒险作业，违章断开风筒，违规使用改装耙装机。对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。（二）建议移交司法机关责任人员（共6人）。1.陈维民，建龙三井实际控制人，负责该矿全面工作。违法违规组织生产；事故发生后，迟报事故。对事故发生及迟报负有主要责任，建议移交司法机关依法处理。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条的规定，对其处上一年年收入40%的罚款；依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条的规定，对其处上一年年收入80%的罚款；依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第二十条的规定，对其合并处罚处上一年年收入120%的罚款（计人民币12万元）。2.王绍义，中共党员，建龙三井安全矿长,负责该矿安全管-8- 理工作。未严格履行安全矿长职责，未在事故区域安设甲烷传感器，违规启封密闭，违法安排未经培训工人入井作业。对事故发生负有主要责任，建议移交司法机关依法处理。3.李国军，中共党员，建龙三井技术矿长，负责该矿安全生产技术工作。安全技术管理不到位，巷道施工未设置双风机、双电源及“风电”、“瓦斯电”闭锁装置，参与违法违规