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-1-2018年5月20日11时41分，双鸭山市岭东区富山矿业有限公司（以下简称富山煤矿）发生一起较大运输事故。黑龙江省委、省政府高度重视，省委书记张庆伟、省长王文涛、副省长聂云凌分别作出重要批示，要求不能就事论事，对这类小煤矿加快整合，消除安全隐患，认真做好善后工作，迅速查明事故原因，举一反三吸取教训，依法依规处理。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，经黑龙江煤矿安全监察局批准，2018年5月22日，成立了双鸭山市岭东区富山矿业有限公司“5·20”较大运输事故调查组（以下简称事故调查组），由黑龙江煤矿安全监察局哈东监察分局（以下简称哈东分局）局长杨洪光任组长，哈东监察分局、双鸭山市煤炭生产安全管理局（以下简称市煤管局）、双鸭山市公安局、双鸭山市总工会派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请双鸭山市监察委员会派员参加，并聘请了有关专家参与事故原因分析认定。黑龙江煤矿安全监察局派出事故调查督导组，对该起事故调查进行督导。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论-2-证，查明了事故发生的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施及建议。调查认定，双鸭山市岭东区富山矿业有限公司“5·20”较大运输事故是一起生产安全责任事故，且事故发生后，煤矿迟报、谎报。一、事故企业基本情况（一）矿井概况富山煤矿位于双鸭山市岭东区红旗村南500米处，行政隶属于岭东区管辖,始建于1976年，经济性质为私营企业,核定生产能力6万吨/年，采矿许可证批准开采10#、20#、30#共3个煤层，截至2016年末剩余资源储量58.05万吨，属低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，煤层不易自燃，水文地质类型简单。该矿证照齐全且均在有效期内。（二）生产系统情况1.开拓系统。该矿采用片盘斜井开拓，布置主井和风井2条井筒。主井地面标高+239米,斜长700米，平均坡度15°，担负提升、下料运人任务；风井地面标高+225米，斜长640米，平均坡度17°，担负行人、回风任务。井下布置3个工作地点：10#层二段右一片采煤工作面，30#层石门掘进工作面，避难硐室掘进工作面。-3-2.通风系统。该矿通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式。风井安装2台FBCDZ№14/55×2型防爆对旋轴流式主要通风机，矿井总入风量1080立方米/分钟,总回风量1150立方米/分钟。掘进工作面采用FBDY-5.0/2×5.5型局部通风机供风。3.供电系统。该矿采用双回路供电，电源引自岭东变电所甲、乙线10千伏。入井高压电缆2趟，经井下中央变电所配出660伏电压到各用电地点。4.提升系统。该矿采用单钩串车提升。主井铺设24公斤/米型钢轨，轨距为600毫米,轨枕为木枕，提升容器使用一吨翻斗式矿车。该矿配有2节XRC10-6/6型插爪式人车。主提升机型号为JTP-1.6×1.2，担负提煤、排矸、运送人员、下料等任务，采用CXDQ—BP—160型操作台，电机型号为YTS355M2-8，功率为160千瓦，减速机减速比为1：20，采用变频调速、盘形闸制动，共设4对盘形闸，滚筒缠绕6×7+FC－Ф26毫米钢丝绳。主井绞车道主排水硐室门口安装一台JD-25调度绞车，滚筒缠绕6×19-Φ15.5毫米钢丝绳，该台绞车为30#层三片以下主井绞车道下料和底部耙装机出货使用。5.排水系统。该矿正常涌水量23立方米/小时，最大涌水量33立方米/小时，采用集中排水方式。主井三片设置甲、乙仓，容积分别为280立方米、260立方米，水仓标高+106米，安设2台主排水泵，一台为D155-30×6型，另一台为D85-45×4型，-4-排水管路Φ100毫米、Φ150毫米各一趟，排至地面季节河流。6.主井井筒及设施情况。主井井筒表土段采用发碹支护，下部采用锚喷支护；井口门往下300米，巷道断面4.8平方米；300米至540米，巷道断面4.75平方米；540米至695米，巷道断面5.2平方米。沿巷道下山方向，右侧铺设2趟排水管路、1趟压风管、1趟静压水管，最下部压风管路距底板0.6米,距轨道水平距离0.71米；左侧吊挂两根交联电缆（MYJV22-3×50平方毫米、MYJV22-3×35平方毫米型），下方敷设信号、照明、监控等电缆，距轨道水平间距0.65米，距轨道面高度为1米。（见图1）。Φ100压风管Φ100排水管Φ80静压水管Φ100排水管钢梁棚电力电缆标注单位：mm图1主井井筒断面图信号电缆（三）承包情况-5-2017年3月31日，富山煤矿实际控制人尚士琴、法人代表杜培金与荆文签订承包合同，承包期限：2017年4月1日-2021年4月1日，承包后荆文负责该矿全面经营管理，利润分配比例为荆文49%、尚士琴51%。2018年3月23日，荆文因资金链断裂，以吨煤240元成本将富山煤矿的生产转包给林永清。（四）管理机构情况该矿实际控制人为尚士琴，法定代表人为杜培金，复产验收备案的安全生产管理人员为：矿长葛永利、安全矿长朱长发、生产矿长刘永仁、机电矿长刘金河、技术矿长杜启峰，以上5人经安全生产知识和能力考核合格。煤矿实际管理人员情况：林永清负责采掘生产管理工作，荆文负责生产技术工作及销售，孙东放为受荆文委托管理人，董万春负责该矿全面管理工作，葛永利负责技术管理工作，张玉负责机电管理工作，张艳明、刘永仁为值班井长。除葛永利和刘永仁外，其余人员未经安全生产知识和能力考核合格。（五）整治整合及复产复工情况1.整治整合规划情况。该矿于2016年2月16日经黑龙江省煤矿安全整治整合工作领导小组《关于双鸭山牡丹江黑河市煤矿整顿关闭实施方案调整意见的批复》（黑煤安整发〔2016〕1号）批复保留，规划为单井改扩建矿井，改扩建规模21万吨/年，拟扩资源555.6万吨，事故发生前正在申请办理采矿权变更和增扩-6-资源等手续。2.复工复产验收情况。按照《关于切实做好春节后煤矿复工复产验收工作的通知》（黑煤安监发〔2018〕44号）规定，经省政府批复各市（地）煤矿整治整合整体方案中确定保留的煤矿，满足证照齐全有效、安全生产标准达三级及以上、生产系统健全等条件的矿井，由所属县（区）和市两级验收合格，经县（区）主要负责人及市政府主管领导签字，下达复产复工通知后，可以复产复工。2018年3月28日，该矿经岭东区煤炭生产安全管理局（以下简称区煤管局）验收合格；4月14日，市煤管局现场验收；4月18日，区煤管局对市煤管局验收时发现的问题和隐患进行了闭合验收，并将《安全生产行政执法文书现场复查记录》上报市煤管局；5月10日，经市煤管局审查同意、市政府主管领导签字后，5月11日，该矿正式复产复工。二、事故基本情况（一）事故区域、地点现场勘查认定，事故区域为主井井筒内距井口门489.5米（事故后钩头车位置）至701.5米（耙装机下滑停止处）区段，事故地点位于主井井口门下部536.5米处（见图2）。-7-临时存车点.20层30层石门.天轮.变电所31#水泵硐室主水泵硐室.矿车散落区域右三片..JD-25调度绞车事故前的位置JD-25调度绞车钢丝绳拉断后绳头位置JD-25调度绞车事故后的位置翻车道设备检修甩车场存人车道物料道翻车道底弯积水区1台潜水泵1台潜水泵掘进面钢丝绳井口方向一台重车P-30B耙斗机2台空车右四片绞车JTP-1.6×1.2主井口标注单位：m主水泵硐室图2主井井筒俯视图认定依据：1.经现场勘查，主井绞车道距井口489.5米处为事故钩头车停止地点。现场有4台相互连接的一吨翻斗式矿车，沿下行方向第1、第3、第4台矿车车箱与车架已分离，第2台矿车（编号43）车箱与车架未分离，车架变形严重，侧翻在帮上，旁边一根Φ108毫米排水管变形严重，第3台矿车右前轮轴（上行方向）上发现有钢丝绳芯残余痕迹（见图3、图4）。图3侧翻的矿车图4车轮中残留钢丝绳芯-8-继续下行15米，相继发现散落的3台矿车车箱（矿车编号依次为52号、64号、31号），52号车箱与64号车箱相距4米，与31号车箱相距8.4米，车箱内矸石散落一地，车箱严重变形，右侧排水管路有剐蹭痕迹（见图5、图6）。图552号车箱图6散落车箱及被剐蹭的管路继续下行11.5米，下行方向左侧为主水泵硐室，硐室边有1台JD-25调度绞车（距井口536.5米），调度绞车已偏离原位置，偏转角度为138°，斜放在主井绞车道运输轨道上，调度绞车滚筒上缠绕Φ15.5毫米钢丝绳，滚筒钢丝绳已被拉断，绳头距滚筒0.8米长。（见图7）图7偏转的JD-25调度绞车-9-2.遇难人员及伤者位置。参与事故救援的田春山、董万春、张艳明现场指认张玉等4人事故发生后所处位置，经调查人员测量，距井口方向分别为530.4米、528米、524米、520.4米。现场发现遇难人员附近管路及巷帮存在由下向上方向被外力撞击摩擦所产生的刮痕，刮痕起始地点距井口门535.7米。综上所述，认定事故地点位于主井井口门下部536.5米处。（二）事故经过2018年5月20日7时左右，事故当班出勤9人，负责该矿全面管理工作的董万春召开班前会，安排陈洪涛班组到主井下延地点铺轨道并清理巷道，安排蒋明刚带领黄军到主井30#层右三片清理巷道。8时左右，水泵工田春山入井到主水泵硐室看泵抽水，陈洪涛带领任柏文、刘金友、张向东也随后到达主水泵硐室处。刘金友用硐室处的JD-25调度绞车从30#层右三片车场挂了2台空车，将矿车下放到井底耙装机处（耙装机被链子锁在轨道上），任柏文将矿车和耙装机进行连接，刘金友将绞车闸住后到井底作业。9时40分左右，机电矿长张玉带领电钳工申云鹏入井，维修主井下延处潜水泵，约1小时后维修工作结束，两人来到主水泵硐室查看水泵运行情况并准备升井。11时，登钩工高井海蹬车入井，向30#层右三片车场下放了4台空车，随后挂了4台重车，当重车提过30#层右三片车场上部岔尖时，高井海通过手持对讲机与当班主提升司机王洪臣联系，王洪臣要求对主提绞车进行排绳。11时39分左右，排绳完毕，高井海打提升点，-10-王洪臣于11时40分左右开始低速提升，在此期间张玉、高井海、蒋明刚、申云鹏4人违章蹬车。高井海通过对讲机告诉王洪臣“加速”，王洪臣以2米/秒左右的速度提升，矿车经过右三片车场时，黄军看到上行的矿车上有灯影。当矿车通过水泵硐室附近时，水泵司机田春山看到串车快速上行，同时看到JD-25调度绞车剧烈扭动、压柱被带倒，接着听到一声巨响，田春山走出硐室看到矿车掉道侧翻，张玉等4人受伤躺在地上。此时在井底铺道作业的陈洪涛等4人发现被调度绞车钢丝绳牵引的耙装机上移，4名作业人员及时躲避，随后看到耙装机下滑。（三）事故时间经现场勘查和调查认定，事故发生时间为2018年5月20日11时41分。认定依据：1.该矿水泵硐室工业视频中井下水泵硐室摄像头断电时间为2018年5月20日11时36分54秒。通过现场勘察和调查取证，矿车与调度绞车钢丝绳发生兜挂过程中将水泵硐室摄像头电源线刮断。2.该矿绞车房工业视频中主提升绞车11时37分05秒上提时，绞车滚筒出绳口钢丝绳抖动剧烈。3.该矿主井口工业视频中主井井口钢丝绳于11时36分57秒抖动剧烈。4.工业视频监控时间较北京时间慢3分59秒。-11-综合上述事实分析，认定事故发生时间为2018年5月20日11时41分。（四）人员伤亡和直接经济损失事故共造成3人死亡、1人受伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，事故直接经济损失351.583万元。三、事故应急救援情况（一）事故现场应急处置事故发生后，正在附近的田春山、黄军赶到现场，看见张玉、高井海、申云鹏、蒋明刚受伤躺在底板上，还能说话。黄军马上到二片车场向地面绞车房报告井下发生翻车事故，4人受伤。11时38分，值班井长张艳明带领3名人员入井查看生产条件，途中看到主提升钢丝绳贴顶、底板上下抽动，然后遇到升井