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2017年6月23日14时许，桦甸市中辰矿业有限公司主井120米中段（习惯称五中段,以下简称五中段）303采场，在作业过程中发生片帮事故，造成作业人员王某1人死亡，杨秀章1人受伤住院，直接经济损失83万元。事故发生后，市政府立即成立由市安监局、公安局、监察局、市总工会、工业和信息化局和红石镇人民政府等有关部门，组成事故调查组，并特邀桦甸市人民检察院的同志，立即赶赴事故现场，同时聘请了郝世波、李相军和柏广善3位吉林省安全生产专家参加。按照“实事求是、尊重科学、依法依规、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了现场勘查和调查取证。查清了事故发生的原因、经过和性质，提出了事故防范措施。现报告如下：一、事故单位情况：桦甸市中辰矿业有限公司（以下简称公司），成立于2014年11月28日，系有限责任公司，前身为桦甸市汇源矿业有限责任公司锦山金矿，注册地为桦甸市夹皮沟镇锦山村，注册资本金伍仟万元，法定代表人范海娟，公司实行总经理负责制，现场由总经理田宝良全权负责并承担相应的法律责任。公司经营范围：金矿地下开采、冶选；矿业投资，矿产品经销。公司证照齐全有效。采矿许可证有效期自2015年3月3日起至2023年4月3日止。开采深度为350米至-277米标高（五中段在允许开采标高）。设计为地下开采，年生产规模3万吨。安全生产许可证2016年4月28日至2019年4月27日。矿山开拓方式为竖井-盲竖井联合开拓，一段主井（明竖井位于红石镇）位于B区56-60线间，井口标高405m,最低服务中段为-40m，井深475m，断面直径3.7m,共设9个中段，在30m中段与A区二段盲竖井连通，二段盲竖井标高30m,井深295m,共设7个中段。采矿方法为上向式充填法，两段竖井共有4个采场，分别位于主井200m中段、五中段（303采场事故现场）、0m中段、盲竖井-130m中段。公司现有职工372人，管理人员44人，安全管理人员19人，地、测、采、机电、通风等技术人员10人。制定完善了各项安全管理规章制度、岗位责任制和操作规程。设置了安全管理机构，总经理田宝良，负责公司全面工作；矿长李健春负责协调各矿区的生产、安全工作；生产技术部部长刘善在负责公司的技术工作；安全环保部部长齐长春负责公司安全管理工作；田志忠为主井带班矿长，负责二班的井下安全；陈胜东为安全员，负责二班的安全管理。公司制定了领导入井带班制度，并在井口实行公告、公示，完善了顶板分级管理制度。开工前按规定学时对职工进行了安全教育培训，并经考试合格后上岗。作业前由技术部编制了施工组织设计，并对开采安全技术措施进行了交底。（二）事故现场情况该现场系变动现场。事故地点位于公司58线主井五中段303采场6号溜矿斗向里1.4m处，303采场单体设计由技术部设计，设计长91.2m，宽2.2m，高2m。勘查时，现场共计有7个溜矿井，2个直通上个中段的行人顺路，1个通往采场的顺路。6号溜矿斗向里1.4m为中心现场，现场底板可见三块散落的岩块，分别为长1.4m,宽2.2m，厚0.5m;长2.1m，宽1.5m，厚0.8m;长1.2m,宽1.0m,厚0.4m。重量约39吨。现场巷道宽2.7m,高3.1m。现场可见1个大锤，2m长的钎子杆1根，扒搂子1个，铁簸箕1个，小推车1台，黑色矿用安全帽1个，背夹1个，液压千斤顶3个，右帮上可见血迹1处，底板岩块上可见血迹。6号斗向里可见2根木顶子，支护在顶板上，右帮可见碎石装编织袋堆垛1处，为救援时临时支护所用。（三）专家勘查意见2017年6月25日，调查组为查清事故原因、认定事故性质，聘请吉林省安全生产专家郝世波、李相军和柏广善组成专家组，对现场进行勘查，为调查组提供技术支撑，专家通过勘查，认定企业已经在生产过程中进行了“敲帮问顶”并采取了多种临时支护措施，但由于冒落岩体体积较大，“敲帮问顶”也无法发现该滑落体的存在，该事故属于不可预见的事故。二、事故发生经过和事故救援情况2017年2月，公司技术部按计划对五中段303采场进行开采，并编制了施工组织设计，2月17日，田志忠、张传增对施工组织设计进行技术交底和安全技术措施交底，参加人为刘运伟、张凤才、陈国良、栾福荣、杨秀章、王某、孟庆怀、董喜民、焦安新、张博、刘风华、唐新艺。交完底后对该采场进行施工，先后完成了7个溜矿井，2个直通上个中段的行人顺路，1个通往采场的人行顺路。6月23日7时30分，公司带班矿长田志忠、安全员陈胜东对二班作业（早7时30分上班，15时30分下班）的刘运伟班组进行派班，任务对303采场进行出矿、出渣。刘运伟为班长，负责本班的安全工作，王某、张凤才为凿岩工，焦安新、孟庆怀、杨秀章、栾福荣、张博为运搬工，董喜民为放矿工。同时讲解了安全注意事项。派完班后，刘运伟带领人员入井，10分钟到达作业面。刘运伟首先对作业面进行了通风，安排董喜民在巷道底部放矿斗清理卫生，其他人全部上采场。栾福荣、张凤才、孟庆怀和刘运伟对采场的两帮和顶板进行排险，用撬棍“敲帮问顶”，焦新安、杨秀章、王某、张博进行浇毛，从1号斗至6号斗，排险2个小时结束。刘运伟确认安全开始作业，安排焦新安、孟庆怀和张博到2号溜矿斗处码袋子，用碎石装在塑料编织袋内码放在巷道内，控制巷道宽度。王某、栾福荣到6号溜矿斗处出矿。刘运伟、张凤才和杨秀章到1号溜矿斗码袋子。中午吃完饭，刘运伟和栾福荣对作业面进行了班中检查，没有发现隐患，继续作业。大约13时许，杨秀章从2号溜矿斗经过，到6号溜矿斗帮助王某和栾福荣出矿。杨秀章到6号溜矿斗后，先是与栾福荣一起用铁簸箕向溜矿井内倒矿。约1个小时后，王某替换栾福荣用铁簸箕向溜矿斗内倒矿，刚干了不一会儿，大约14时许，采场右帮突然片落，将王某和杨秀章埋住，栾福荣看到杨秀章身体佝偻在采场下盘，嘴里直“哼哼”，王某人被岩石埋住，只露出安全帽。（二）救援情况事故发生后，栾福荣先上前搬了一下压在杨秀章身上的岩块，由于片落的岩块太大，根本搬不动，于是就跑到4号溜矿斗喊“快来人！砸坏人了！”焦安新听到喊声，招呼刘运伟和张凤才及本小组的人员跑到现场。到达现场后，刘运伟一边安排焦安新到马头门电话报告调度矿长张传增，一边组织人员对杨秀章进行救援。由于杨秀章被夹在片落的岩块和小推车之间，刘运伟组织现场人员用手和扒搂子清理杨秀章身边的小碎块，清理后，用撬棍把岩块撬开一条缝，把小推车拽出来，再把杨秀章一点一点向外挪，救出来后，刘运伟扶杨秀章骑到吴有强的脖子上，用大绳系在吴有强的腰上，从4号溜矿斗向下放，此时向调度矿长张传增报告的焦安新与一起来救援的人员在4号溜矿斗底部把杨秀章接着，放到底板上，抬到马头门，坐罐笼升井。此时接到报告的李健春矿长，赶到事故现场，启动事故应急预案，让救护车把杨秀章送桦甸市人民医院救治。自己带领技术部刘善在到303采场组织救援，到达现场后，刘运伟交出指挥权，由李健春指挥。李健春查看王某整个人被岩块埋住，只能看见安全帽，片落的岩块体积太大，靠人力无法救援。于是，安排人员到储备库取3台液压千斤顶，同时，为防止再次片帮，发生次生灾害，对现场进行了临时支护，在片帮处用2根木支柱进行了护顶。液压千斤顶取来后，李健春让刘运伟、张凤才、张博把岩块底下的小碎块清理，放置一块木板，把千斤顶放在木板上，搬动液压杆，千斤顶把岩块支起个缝，发现了小推车，拽了一下小推车，没有拽动，李健春让人用大锤把卡住小推车的地方砸碎，将岩块断开，又把断开的岩块挪开，把小推车拽出。此时，看见王某腿还是被岩块压住，头部贴在右帮上，于是又让人在王某腿部加了一个千斤顶，将岩块顶起，王某被救出。王某当时头部已经变形，脸部向下滴血，已无生命体征。李健春让刘运伟取来风筒布，用风筒布把王某包裹好，从4号溜矿斗旁边的顺路下放到底部，乘座罐笼升井，14时45分，用轿货车直接拉桦甸市火化厂。（三）救援评估整个救援用时45分钟，救援过程中，该矿各参与救援人员救援及时，分工明确，方法得当，没有造成次生、衍生事故。王某死亡后，才向市安监局和红石镇政府报告，故不涉及政府救援。杨秀章在桦甸市人民医院检查后及时转院至长春中日联医院救治，腰椎第一节暴裂性骨折，现已脱离生命危险。（四）事故报告情况。田宝良6月23日14时50分，接到事故报告后，及时向市安监局和红石镇政府报告，安监局接报后及时向市政府报告。事故报告符合要求。三、事故伤亡情况和直接经济损失（一）伤亡情况。1人死亡。死者王某，男，汉族，1963年9月10日出生，家庭住址吉林省桦甸市夹皮沟镇锦山村柴抢子屯，凿岩工，身份证号码220225196309103814，经过安全教育培训合格后上岗。1人受伤，伤者杨秀章，男，汉族，1966年4月18日出生，家庭住址为吉林省盘石市吉昌镇长崴子村西长崴子社，运搬工，身份证号220223196604186218，经过安全培训合格后上岗。腰椎第一节骨折，现住院长春中日联医院治疗。经法医鉴定：王某为严重开放性颅脑损伤，脑挫裂伤，导致呼吸循环衰竭死亡。（二）善后处理情况。事故发生后，公司与遇难家属签订了赔偿协议，并支付了73万元的赔偿金，善后处理得当，家属情绪稳定，死者已于6月27日火化。（三）直接经济损失情况。直接经济损失83万元（死亡赔偿金73万元，杨秀章治疗费用10万元）。四、事故发生的原因和事故性质一）事故原因：经调查组调查，该公司安全生产规章制度和操作规程健全，岗位责任制落实到位，作业人员培训合格后上岗，领导下井带班，安全员跟班作业检查，各项检查记录齐全，单体工程进行了设计，施工前进行了技术交底，作业中未发现人的不安全行为、物的不安全状态和管理上缺陷。为查清事故原因及性质，事故调查组聘请吉林省安全生产专家郝世波、李相军和柏广善组成事故专家组，参与事故调查。专家组通过现场勘查和查阅相关资料，认定企业已经在生产过程中进行了“敲帮问顶”并采取了多种临时支护措施，但由于冒落岩体体积较大，“敲帮问顶”也无法发现该滑落体的存在，该事故属于不可预见的事故。（二）事故性质事故调查组于2017年8月2日14时，召开事故分析会，对此次事故进行了全面、客观、实事求是的分析，采信专家意见。并依据调查事实和专家意见，调查组一致认定此次事故为一起非生产安全责任事故。五、事故防范和整改措施1.虽然此次事故被确定为非责任事故，但公司要及时召开事故通报会，深刻吸取事故教训，举一反三。严格落实专家提出的防范措施，加强顶板安全管理，严格执行顶板分级管理制度。2.公司要加强对工人的安全培训教育，增强作业人员的安全意识和辨识危险危害因素的能力。3.公司要加大隐患排查治理力度，全方位、全过程进行隐患排查治理，确保隐患不留死角、不留盲区。4.公司的安全管理人员和技术人员要加大现场指导和监督检查力度，根据现场条件及时调整安全技术措施，确保安全。5.针对采场岩石结构聘请相关部门对工程地质条件进行论证，选择更加合理的采矿方式。六、工作要求公司自接到事故调查报告及其批复的3个月内，将事故防范和整改措施的落实情况书面报（抄）送桦甸市安全生产监督管理局。