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-1-大兴安岭古莲河露天煤矿“2·7”机电事故调查报告2019年2月7日9时40分，大兴安岭古莲河露天煤矿（以下简称古莲河煤矿）发生一起机电事故。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规，2019年2月9日,成立了大兴安岭古莲河露天煤矿2·7机电事故调查组（以下简称事故调查组），黑龙江煤矿安全监察局西部监察站（以下简称西部站）负责人郑龙怀任组长，由西部站及受大兴安岭地区行署委派的地区应急管理局、漠河市纪委监委、漠河市公安局、漠河市总工会派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。-2-经调查认定，古莲河煤矿“2·7”机电事故是一起责任事故。一、事故企业基本情况（一）矿井概况古莲河煤矿位于黑龙江省漠河市古莲镇，距漠河市区51公里，矿区铁路专用线与古月铁路相连。该矿为露天开采，隶属于大兴安岭地区林业集团，1991年5月开工建设，1995年5月竣工投产，设计能力60万吨/年。2010年10月进行改扩建，2012年12月完成，改扩建后核定生产能力为120万吨/年。采矿许可证批准开采3#、4#、5#煤层，现开采4#、5#煤层，煤层赋存于永久冻土层中，均为I类容易自燃煤层。该矿安全监管由漠河市应急管理局负责。（二）生产系统情况1.开拓及采煤工艺。古莲河煤矿开拓方式为公路运输开拓，采煤工艺为单斗-汽车工艺，现有采场3个。2.供电系统。古莲河煤矿由漠河电厂变电所供电，供电线路为矿漠西线路，电压为110kV，矿区变压器两台，型号为S7-6300/63。3.运输系统。运输系统由采煤运输系统和剥离运输系统组-3-成，采煤运输系统从采煤工作面、移动坑线、坑内运输公路、出入沟、地面运输公路到换装站；剥离运输系统从剥离工作面、端帮运输公路、坑内运输公路、到内排土场，古莲河煤矿现有解放J6型运输卡车6台，临工MT86H型运输卡车36台。4.排水系统。古莲河煤矿首采区排水系统使用三台排水泵，型号分别为BQS80-80-37、250QJ140-90、HP1106，φ114毫米钢丝胶管进行排水；二采区使用三台WQN100-66-30型排水泵，φ102毫米PVC排水管进行排水。（三）证照及安全管理人员配备情况该矿采矿许可证、安全生产许可证、营业执照均在有效期内。采矿许可证：C2300002011011120105514，证件有效期为2025年11月13日。安全生产许可证：（黑）MK安许证字[2004]8001B2Y3C,证件有效期为2020年7月13日。“一正四副”配备齐全，均取得安全生产知识和管理能力考核合格证。矿长：马富廷，证号为232723197012069013，证件有效期为2019年11月24日-4-生产矿长：刘文，证号为232723196503290017，证件有效期为2019年7月11日。安全矿长：朱德义，证号为232722196907122419，证件有效期为2020年4月10日。机电矿长：安森鹏，证号为232724197412090715，证件有效期为2020年12月19日。总工程师：袁延明，证号为232700197209040316，证件有效期为2020年6月20日。（四）违规组织作业情况2019年2月7日，二采区值班领导违反《古莲河露天煤矿关于春节期间停产安全措施》第四条1规定，擅自组织未经专业培训的3名工人进行粉煤机维修作业。二、事故基本情况（一）事故时间经调查认定，事故发生时间为2019年2月7日9时40分。认定依据如下：1《古莲河露天煤矿关于春节期间停产安全措施》第四条：1.封堵各采取出入沟，杜绝一切车辆和人员进入采场。2.一切生产设备入库封存，有专人看守。3.切断一切生产用电电源。-5-根据鲍静发、索会、刘文的调查取证笔录及调度记录证实，9时40分发生事故。（二）事故地点事故发生在古莲河煤矿二采区深部采场内，HT18-11型粉煤机停放处。认定依据如下：1.根据鲍静发、王佳伟、索会的调查取证笔录证实：2019年2月7日，索会指派电工鲍静发和装载机司机王佳伟、王洪臣三人维修深部采场内的粉煤机时发生事故。2.经现场勘察：二采区深部采场内只有一台粉煤机。（三）事故经过2019年2月7日，古莲河煤矿处于春节停产放假期间，7时左右，二采区值班领导索会安排装载机司机王洪臣、王佳伟，电工鲍静发去维修深部采场的粉煤机。王洪臣和王佳伟驾驶装载机于8时30分左右到达作业地点，随后鲍静发到达现场。鲍静发负责维修粉煤机震动筛接触器，王洪臣和王佳伟负责粉煤部位清理大块矸石。鲍静发将粉煤机故障排除后，9时35分左右，王洪臣走到粉煤机西侧告诉鲍静发“你全打开试试”，鲍静发开始启动粉煤机电机，王洪臣随后离开，粉煤机电-6-机启动后王佳伟发现粉煤机运输皮带没有立刻启动，就去查看皮带，待王佳伟返回后发现王洪臣被粉煤机东侧防护罩夹住（见图1）。图1事故现场模拟图（四）人员伤亡和直接经济损失事故共造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，事故直接经济损失64.013万元。三、事故应急救援情况（一）事故现场应急处置情况2019年2月7日9时40分，鲍静发在粉煤机西侧操控防护罩下落，听到粉煤机东侧有人叫喊后立刻操控防护罩升起，-7-随后跑到粉煤机东侧发现王佳伟正在托扶夹在粉煤机防护罩处的王洪臣，鲍静发上前帮忙把王洪臣平放在地面，为其做心脏按压，王佳伟做人工呼吸，持续时间约3分钟。9时45分左右，鲍静发、王佳伟将伤者王洪臣抬至鲍静发驾驶的皮卡车上，并用车载对讲机向采区值班领导索会汇报，在二采区办公室外将王洪臣转至索会驾驶的皮卡车上，10时36分行驶至古莲河桥附近将王洪臣转至120救护车上，10时56分送至医院。10时58分漠河市医院确认王洪臣死亡。（二）事故信息报告及响应2019年2月7日12时，古莲河煤矿将事故信息上报至漠河市应急管理局，漠河市应急管理局初步核实后，于13时40分上报西部站，西部站立即组织人员赴漠河市开展事故调查工作。（三）事故当班领导带班情况2019年2月7日白班，古莲河煤矿值班领导为生产副矿长刘文，二采区值班领导为机电副区长索会。四、事故直接原因事故直接原因是：工人违章登上运行中的粉煤机，被下落的防护罩夹伤致死。（一）事故类别-8-经调查认定，这起事故属于机电事故，主要认定依据如下：1.根据王佳伟、鲍静发调查取证笔录证实：王洪臣（遇难者）、王佳伟、鲍静发3人在二采区深部采场维修粉煤机，粉煤机防护罩下落将王洪臣夹伤。2.根据公安机关出具的尸检报告，王洪臣系胸部受外力作用导致胸部多处骨折，脊柱横断错位、心脏损伤，引发大量失血后死亡。3.现场勘察：二采区深部采场只停有一台粉煤机，现场事故模拟，模拟假人受损部位与死者受伤部位相符。（二）事故原因及相关因素1.人的不安全行为。作业人员违反《煤矿安全规程》第七百三十二条第一款1规定，登上运行中的粉煤机。2.管理上的缺陷。一是采区值班领导违章指挥，指派未经安全培训的人员维修设备；二是采区未指派安全员现场监督；三是当日值班领导没有在作业现场指挥；四是采区未制定粉煤机维修、维护的操作规程；五是维修人员违反《古莲河露天煤矿操作规程及安全技术措施汇编》第四部分第一章机械维修安1《煤矿安全规程》第七百三十二条第一款：严禁在设备运转中进行检修。检修时必须切断供电电源、水源、气源、风源、油源等，并悬挂“正在检修，禁止启动”字样的警示牌。-9-全技术操作规程1规定，未经培训操作粉煤机；六是矿值班领导未及时发现二采区擅自进行维修作业。五、有关责任单位存在的主要问题（一）古莲河露天煤矿1.安全管理不到位：一是干部违章指挥，二采区值班领导索会指派未经安全培训的人员维修设备。二是工人违章作业，王洪臣擅自登上正在运行的粉煤机。三是未对二采区配备专职安全员。2.机电管理不到位：违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条2规定，未制定HT18-11型粉煤机维修、维护的操作规程。3.现场管理不到位：违反《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第五条3规定，值班领导没有在作业现场指挥，且作业地点没有安全员现场监督。1《古莲河露天煤矿操作规程及安全技术措施汇编》第四部分第一章：必须经过本工种专业和安全、技术培训，考试合格，取得操作资格证后，方可持证上岗。2《中华人民共和国安全生产法》第二十六条：生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。3《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第五条：煤矿是落实领导带班下井制度的责任主体，每班必须有矿领导带班下井，并与工人同时下井、同时升井。-10-4.安全培训缺失：古莲河煤矿违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条规定，未按规定组织从业人员进行HT18-11型粉煤机的操作、维修、维护等技能培训。5.制度措施执行不力：一是二采区违反《古莲河露天煤矿关于春节期间停产安全措施》第四条1规定，擅自进入采场进行维修粉煤机作业。二是矿值班领导违反《古莲河露天煤矿关于春节期间停产安全措施》第二条第（三）、（四）款2，对该矿春节放假期间制定的相关措施和要求监督落实不力。（二）安全监管部门漠河市应急管理局未认真履行安全监管职责：一是对古莲河煤矿监督管理工作不到位，节日期间未对煤矿监督巡查；二是未按照《黑龙江省地方煤矿驻矿安全监管人员管理办法》第三条3规定，对古莲河煤矿派驻驻矿安监员。1《古莲河露天煤矿关于春节期间停产安全措施》第四条：1.封堵各采区出入沟，杜绝一切车辆和人员进入采场。2.一切生产设备入库封存，有专人看守。3.切断一切生产用电。2《古莲河露天煤矿关于春节期间停产安全措施》第二条第（三）、（四）款：严格执行矿领导带班制度，各单位领导干部到岗带班制度以及现场员跟班作业制度，严格落实和强化各级管理人员、职工的安全生产责任，充分调动各层次管理人员安全生产的积极性和主动性。停产期间各单位党政主要领导要轮流值班，矿带班领导及职能科室人员每天至少进行一次深入矿区检查安全，职能科室要切实履行自己的安全责任和义务。3《黑龙江省地方煤矿驻矿安全监管人员管理办法》第三条：驻矿安全监管员实行社会公开考录、先行试用、合格聘用制度。采取定点驻矿或分组驻矿方式，由县（市、区）安全生产监督管理部门统一管理，每矿至少派驻1名驻矿安全监管员，其业务资格由市（地）安全生产监督管理部门负责考试考核。-11-六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政务处分规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理建议：事故调查组根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中国共产党纪律处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》等有关规定，提出对11名责任人给予党纪政务处分和行政处罚建议。（一）免予追究责任人员王洪臣，二采区装载机司机。违章登上运行中的粉煤机，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。（二）建议给予党纪、政务处分和行政处罚人员（共11人）1.鲍静发，群众，二采区电工，主要负责二采区电气维修安装工作。违反《古莲河露天煤矿机械维修安全技术操作规程》第二条1规定，未经培训违规操作粉煤机，对事故发生负有1《古莲河露天煤矿机械维修安全技术操作规程》第二条：必须接受过专业技能和安全技术培训，并经考试合格后上岗。-12-主要责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第（二）项1规定，建议古莲河煤矿与其解除劳动合同。2.索会，中共党员，二采区机电副区长，主要负责古莲河露天煤矿二采区机电设备的维修调配工作，当日采区值班领导。违反《古莲河露天煤矿