-1-威信县沟头矿业有限公司沟头煤矿“9·22”瓦斯爆炸事故调查报告2019年9月22日19时左右,威信县沟头矿业有限公司沟头煤矿(以下简称沟头煤矿)东翼507采煤工作面发生一起瓦斯爆炸事故,造成1人死亡、8人受伤,直接经济损失122万元。事故发生后,沟头煤矿未按规定向煤矿安全监管部门、煤矿安全监察机构或政府其他有关部门报告,隐瞒事故。2019年9月22日23时13分,威信县公安局110指挥中心接到群众报警称:大鼎沟煤矿(沟头煤矿别称)发生瓦斯爆炸,有人被困,请求处理。经威信县公安部门现场核查属实后,9月23日0时48分,沟头煤矿电话向威信县能源局报告事故相关情况。9月23日2时30分,威信县能源局电话向云南煤矿安全监察局昭通监察分局(以下简称昭通监察分局)报告事故相关情况。接到事故报告后,应急管理部副部长、国家煤矿安全监察局局长黄玉治,云南煤矿安全监察局局长贺德安,昭通市委书记杨亚林等领导立即对事故救援和善后处理等工作作出指示批示。云南煤矿安全监察局、云南省能源局、昭通监察分局和昭通市能源局等单位领导分别带领人员赶赴现场指导抢险救援。抢险救援结束后,依据《中华人民共和国安全生产法》《煤-2-矿安全监察条例》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》等相关法律法规,由昭通监察分局牵头,会同威信县纪委监委、应急管理局、公安局、总工会、能源局成立了沟头煤矿“9·22”瓦斯爆炸事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组下设直接原因组、间接原因组、应急处置评估组和综合组,并聘请5名专家组成专家组,参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,对有关责任人员和责任单位提出了处理建议,针对事故暴露出的问题,提出了事故防范措施建议,形成了事故调查报告。一、事故单位概况(一)煤矿概况威信县沟头矿业有限公司为私营独资企业,企业营业执照统一社会信用代码为915306290546785467,有效期为长期。企业实际投资人、法定代表人、董事长张伦,总经理、煤矿安全生产管理实际负责人张平。沟头煤矿为威信县沟头矿业有限公司下属煤矿,该矿采矿许可证证号为C5300002009061120022315,有效期自2014年2月26日至2024年2月26日;因该矿属建设矿井,其安全生产许-3-可证逾期后被公告注销。沟头煤矿地处威信县扎西镇墨黑办事处境内,距威信县城直线距离15km。煤矿井田范围由23个拐点坐标圈定,矿区走向长约2.9km,倾斜宽2.3km,面积6.5069km2,批准的开采标高为+1300m~+500m。主采煤层为C5煤层,煤层厚度为1.23~2.36m、煤层倾角15~25°,为煤与瓦斯突出矿井。开采的C5煤层为突出煤层,煤层自燃倾向性为不易自燃(Ⅲ类),煤尘无爆炸危险性。矿井现为4扩30万吨/年改扩建矿井,现采矿许可范围内保有资源储量为1749.7万吨,设计可采储量为1189.25万吨,服务年限28.3年。2012年5月25日,沟头煤矿取得《威信县沟头煤矿30万吨/年改建工程项目核准的批复》(云工信煤技〔2012〕416号)后,委托昭通大地工程开发有限公司先后编制完成了《威信县沟头煤矿矿井扩建初步设计》《威信县沟头煤矿防治煤与瓦斯突出专项设计》《威信县沟头煤矿瓦斯抽采工程初步设计》和《威信县沟头煤矿矿井扩建初步设计安全专篇》,并按规定报经相关部门审查取得相应设计批复。2014年在全省煤炭产业转型升级中,该矿确认为改造升级类矿井,改造升级规模为30万吨/年。2014年11月24日,沟头煤矿取得《云南省昭通市煤矿建设项目开工备案回执》后正式开工建设。建设中,因设计的首采区(矿井东翼,现事故区域)地质构造复杂,无法布置正规的机-4-采工作面,2015年3月煤矿委托原设计单位进行了设计变更。2015年6月原昭通市煤炭工业局以“昭煤复〔2015〕10号”文对该矿建设项目初步设计变更进行了批复,昭通监察分局以“云煤安昭监〔2015〕31号”文对该矿建设项目安全设施设计变更进行了批复。建设中煤矿按批准的变更设计在矿井西翼重新建设施工了首采区,并按规定办理了项目建设工期延期手续。2019年5月20日,威信县人民政府按照节后复建验收程序批准沟头煤矿恢复建设。2019年5月24日,威信县能源局批准该矿开展联合试运转,2019年7月5日-7日,煤矿聘请专家组织开展了30万吨/年改扩建项目安全设施暨项目竣工验收工作。事故前,该矿处于建设项目竣工验收后的隐患整改阶段。(二)系统布置情况1.矿井开拓系统:矿井设计采用平硐开拓,现前期布置有4个井简,分别为主平硐、东辅助进风井(前期作为一、三、五采区辅助进风井,后期作为二、四、六采区专用回风井,因该井筒己安设主要通风机,以下简称东风井)、前期西辅助进风井、西风井4个井筒。矿井划分为+927m、+700m、+500m三个水平六个采区开采。设计投产水平为+927m一水平、一采区。现一采区位于矿井西南部原首采区西则,布置有1151首采工作面、-5--6-1152备采工作面和1153、1154运输巷2个掘进工作面。2.通风系统:矿井通风方法为机械抽出式,通风方式为分列式。服务于现首采区的西风井安设有2台FBCDZ-6-№18B型对旋防爆轴流式通风机。东风井安设了2台FBCDZ№15型对旋防爆轴流式通风机。井巷掘进工作面主要采用FBD№5.6/2×11型对旋式局部通风机压入式供风。建设施工中,煤矿启用西风井,东风井作为后期备用。3.提升运输系统:主平硐、+927m水平西运输大巷、一采区运输兼轨道上山均采用DTL80/40/2×45型带式输送机运煤,一采区运输兼轨道上山采用JTPB-1.6×1.2P型绞车进行辅助提升,一采区行人上山采用RJZ37-26/800型架空乘人装置运送人员。井下主要平巷辅助运输采用CTY5/6GB型防爆特殊型蓄电池机车运输。4.排水系统:矿井目前为平硐开拓,上山开采,井下水通过辅助运输(排水)平巷、主平硐水沟自流出地面,井下未设置水仓及水泵房。5.供电系统:矿井采用双回路电源供电,一回10kV电源供电来自扎西35kV变电站,线路长度为5km,线路规格为LGJ-95mm2;另一回10kV电源供电来自三桃35kV变电站,线路长度为10km,线路规格为LGJ-95mm2。6.安全监控系统、人员位置监测系统和有线调度通信系统:-7-矿井装备有1套KJ90X型安全监控系统、1套KJ251A型井下人员位置监测系统,均正常运行。有线调度通信系统装备有SOC8000型矿用数字程控调度交换机1台,井下安设23部KPH108型矿用本安电话机与地面调度室等部门直连,其中一部安设在507采煤工作面上出口附近、一部安设在507采煤工作面进风巷机电硐室。7.瓦斯抽采系统:煤矿建有地面高、低负压永久瓦斯抽采系统,安设了2台2BE1-403型高负压水环式真空泵、2台2BEC420-1型低负压水环式真空泵;高、低负压抽采系统主管均为Φ400×23.7mm无缝钢管。(三)管理机构设置情况沟头煤矿矿长秦正兴,具体负责煤矿安全生产管理;技术负责人柴文斌,负责煤矿安全生产技术管理;生产副矿长罗清林,负责煤矿生产管理;安全副矿长周建平,主要分管防突、瓦斯抽采;机电副矿长胡林,负责煤矿机电运输管理;通风副矿长杨建兵,主要分管“一通三防”、瓦斯治理和防突安全;通风副总晋毅,协助通风副矿长负责“一通三防”管理;地测技术员倪旭明(取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》,履行安全副矿长职责)、采煤技术员罗云清、通风技术员张启有。职能部门设有生产技术科、安全科、通风科、机电科、监控调度室、培训科,其中生产科科长罗朝军,成员有李春华等人;安全科科长刘旭如,-8-成员有阮光洪等人。在安全生产管理中,煤矿成立了以法定代表人张伦为组长的安全生产管理机构、以矿长秦正兴为组长的瓦斯治理领导小组和防突管理机构、以技术负责人柴文斌为组长的安全生产技术管理机构和“一通三防”管理机构。(四)事故区域情况事故发生在矿井东翼,该区域设计变更前为矿井建设项目首采区,因建设中地质构造复杂,无法布置正规机采工作面。2015年3月煤矿委托原设计单位进行设计变更,将矿井东翼原首采区(现事故区域)调整为二采区,西翼原二采区调整为现首采区。建设项目设计变更批复后,煤矿按照地方监管部门要求对非建设区域(东翼)进行了密闭。2019年7月中旬起,张平安排人员打开东翼507排水巷密闭,采用架空运输暗道、假密闭、真假两套图纸、不安设人员位置监测系统读卡分站和安全监控系统监控设备、不携带人员位置检测系统标识卡、不在入井检身记录上登记进入东翼区域作业人员等逃避监管的方式,断断续续在中、夜班安排人员进入东翼原密闭区域进行通风、排水和清理巷道等作业。9月22日早班,煤矿安排人员对东翼507采煤工作面进行爆破作业。事故地点位于矿井东翼507采煤工作面上出口附近,该工作面为原首采区建设形成的一个小块段工作面。事故发生时,该采-9-煤工作面倾斜长140m、进风巷70m、回风巷20m。采煤工作面采用走向前进式采煤方法、“Z”形下行通风、单体液压支柱配合“π型”钢梁支护、刮板输送机运输。新鲜风流从辅助进风斜巷流经507排水巷进入507采煤工作面,通过507回风上山和东风井排出。因工作面进风巷利用507排水巷,并主要通过507排水巷进风,工作面推进中采用木垛和尼龙编织袋装矸堆砌0.4m宽的墙体沿空护巷保护507排水巷。507采煤工作面区域供电采用从巷道底板埋线的方式,由中央变电所通过巷道底板经顶部暗道、+927m东顶板运输巷、东部提升巷、东风井出井,隐蔽接入东风井地面配电柜,为东风井主要通风机和507采煤工作面供电。(五)煤矿安全监管情况在安全监管工作中,威信县能源局对所属煤矿派驻煤矿安全监管工作小组实行24小时驻矿监管,其中向沟头煤矿派驻了7名驻矿安监员,设组长1名,分两个驻矿监管小组每周轮换一次驻矿监管。威信县能源局定期或不定期对煤矿开展计划监管或安全生产大检查。1-9月共对沟头煤矿督查检查20余次、下达执法文书8次。为强化企业主体责任,认真贯彻落实《云南煤矿安全监察局云南省能源局关于深刻汲取事故教训切实做好近期煤矿安全生产工作的紧急通知》(云煤安发〔2019〕31号)相关要求,威信县能源局于2019年8月31日督促沟头煤矿与威-10-信县人民政府签订了《沟头煤矿安全生产承诺书》,从严格依法办矿、严格落实主体责任、严格煤矿安全管理、严格煤矿灾害治理、严防煤矿事故五个方面作出了承诺。二、事故发生、抢险救援及瞒报情况(一)事故发生经过9月22日早班7时20分,带班领导倪旭明按照张平安排,带领陈祥元、熊安平、陈祥开、陈祥余、黄启松(瓦检员)等10余人打开东翼507排水巷密闭到507采煤工作面进行爆破作业。放炮后,发现507排水巷风流逆转,有冲击波。倪旭明安排好警戒后带领瓦检员黄启松等人进入507采煤工作面,经检查,发现该采煤工作面因放炮引起上出口瓦斯爆炸,上出口附近尼龙编织袋有明显灼烧迹象,507采煤工作面进风巷2道风门被冲坏。倪旭明用风筒布遮挡住损坏的风门保持正常通风后,于11时30分左右电话向监控调度室报告了现场情况,监控调度室值班员康建平向杨建兵、晋毅汇报了事故情况。接到事故情况报告后,晋毅要求倪旭明马上撤出作业人员。12时30分左右杨建兵和晋毅入井到507采煤工作面与倪旭明一起查看情况。经查看,该采煤工作面上出口处沿空护巷用的尼龙编织袋大概有4m长、0.6m高的范围被灼烧,进风巷中的2道风门全部损坏,用风帘临时遮挡后通风正常。另外,沿空护巷编织袋墙体靠采空侧有一个长10m、宽3m、高1m左右的条形空塘。杨建兵接着安排张启有组织人-11-员中班更换507采煤工作面进风巷风门。15时30分张启有安排吴天柱、陈吉乾、熊安泽、刘元军、王开琦、谢家科、王华平7人入井更换风门。机电科同时安排了1名电工黄俊培入井到507采煤工作面进风巷机电硐室负