-1-山西兰花百盛煤业有限公司“4·23”一般运输事故调查报告2019年4月23日12时30分左右,山西兰花百盛煤业有限公司(以下简称百盛煤业)主斜井在箕斗提升过程中发生一起运输事故,造成1人死亡,事故直接经济损失约118.88万元。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定,4月24日,山西煤矿安全监察局晋城监察分局组织高平市公安局、总工会、应急管理局等部门组成山西兰花百盛煤业有限公司“4·23”一般运输事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请高平市监察委员会派员参加。事故调查组下设技术鉴定组、管理调查组和综合资料组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人和责任单位的处理建议,以及防范和整改措施。一、事故单位基本情况(一)山西兰花科技创业股份有限公司概况山西兰花科技创业股份有限公司(以下简称兰花科创公司)成立于1998年12月,由山西兰花煤炭实业集团有限公司独家-2-发起募集设立,公司股票“兰花科创”(代码600123)于1998年12月17日在上海证券交易所上市,是晋城唯一一家主板上市公司。兰花科创公司现有注册资本114240万元,其中兰花集团持股51534万股,占比45.11%,社会公众持股62706万股,占比54.89%。公司企业法人营业执照由山西省工商行政管理局颁发,统一社会信用代码为“91140000713630037E”,营业期限为长期;安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发,编号为“(晋)MK安许证字〔2017〕DQ025Y1B1”,有效期自2017年4月18日至2020年4月17日。目前,兰花科创公司总资产239.6亿元,净资产108.7亿元,员工总数约1.9万人。现有煤炭生产矿井7座,年核定总产能960万吨,新建240万吨/年玉溪煤矿和总产能420万吨/年5座资源整合矿在建。现有化肥生产企业4家,装置年产能合成氨60万吨、尿素120万吨。现有化工企业3家,装置年产能甲醇30万吨、二甲醚20万吨、己内酰胺10万吨、硫酸铵15万吨、环己烷2.8万吨。根据安全生产管理需要,兰花科创公司成立了安全生产委员会,由董事长任主任,总经理任副主任。安委会设立安全监察部、环保部、通风处、生产技术部、项目管理部、总调度室、地质防治水部、机电部、信息中心、技术中心、培训中心等11个部室(中心)。(二)百盛煤业基本情况-3-1.矿井概况百盛煤业隶属于兰花科创公司,位于高平市寺庄镇伯方村西,是山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以“晋煤重组办发〔2009〕44号”文件批准的资源整合兼并重组矿井,由兰花科创公司作为整合主体,在兼并原山西高平王报煤业有限公司、山西高平百胜煤业有限公司和山西高平宝塔煤业有限公司的基础上建立的股份制企业。股权结构比例为:兰花科创公司占51%;自然人股东孔海军占35%;高平市寺恒投资咨询服务中心占14%。整合后保留原井田北部的山西高平王报煤业有限公司生产系统,回采井田内剩余3#煤资源。另在井田中部开工建设90万吨/年项目工程。两系统互不影响。现依照山西煤矿安全监察局《关于注销山西兰花百盛煤业有限公司安全生产许可证的通告》(晋煤监安二[2017]297号)要求,生产系统已停止生产,正进行回撤设备工作。百盛煤业井田面积6.9076平方公里,地质储量5854万吨,批准开采3#-15#煤层,矿井设计可采储量2496.66万吨,设计生产能力90万吨/年,井田内地质构造简单,水文地质类型为中等;3#煤层属不易自燃煤层,9#、15#煤层属自燃煤层;3#、9#、15#煤层均无煤尘爆炸性,属低瓦斯矿井,矿井首采9#煤层。矿井设计为斜井开拓方式,采用中央并列式通风。在工业广场布置三个井筒,一个主斜井、一个副斜井、一个回风斜井。-4-主斜井安设胶带输送机提升煤炭,胶带侧安设一部架空乘人装置运送人员;副斜井采用单钩串车运输物料;回风斜井安设2台FBCDZ№25/2×160,一用一备。主通风机目前尚未投入使用。井下共设两个水平,一个主采水平,一个辅助水平。主水平标高+770.00m,辅助水平标高+805.00m。矿井各系统、主要硐室布置在+770m水平,投产初期在+805m水平开采9#煤层,布置一个一次采全高综采工作面,满足矿井90万吨/年的设计生产能力。2.矿井证照百盛煤业为建设矿井,采矿许可证证号为C1400002009121220048913,有效期限:自2012年10月15日至2031年10月15日;营业执照由山西省工商行政管理局颁发,统一社会信用代码:911400005908521811,营业期限:2012年1月18日至2031年10月15日。3.安全生产管理机构设置情况百盛煤业配备有董事长、总经理、生产副总经理、安全副总经理、机电副总经理、总工程师、防治水助理、通风助理,生产管理科室设置有调度室、生产技术科、安全科、机电科、地测防治水科、通风科、质标办、项目办、总工办、机电队、机运队、探水队、通风队等科队。4.基本建设情况(1)基建手续办理情况-5-百盛煤业90万吨/年矿井初步设计于2011年7月27日由山西省煤炭工业厅以晋煤办基发〔2011〕1117号文批复,安全专篇于2011年9月20日由山西煤矿安全监察局晋城监察分局以晋煤监局字〔2011〕160号文批复。开工报告由山西省煤炭工业厅于2011年10月以晋煤办基发〔2011〕1448号文批复,同意开工建设,建设工期36个月。2014年10月山西省煤炭基本建设局以晋煤基局发〔2014〕192号文批复调整建设工期至2015年10月底。2015年10月山西省煤炭工业厅以晋煤办基发〔2015〕852号文批复调整建设工期至2017年11月底。2017年12月晋城市煤炭煤层气工业局以晋市煤局规字〔2017〕376号文批复调整建设工期至2019年11月底。(2)建设进度情况目前主斜井已完成井筒、主井筒至+805m水平胶带大巷联络巷的施工,正进行主斜井延伸段、+805m水平胶带大巷的施工。副斜井已完成井筒、甩车场、井底车场、+770m集中轨道巷、变电所、中央水泵房、管子道、主水仓的施工,正进行副水仓、+805m水平集中轨道巷的施工。回风斜井已完成井筒、+805m水平集中回风大巷、+770m水平集中回风大巷、+770m水平大巷联络巷的施工,正进行+770m水平回风大巷、+770m水平轨道大巷的施工。(3)矿建工程招投标情况-6-百盛煤业井巷一期工程主斜井井筒工程于2011年7月20日公开招标,由河南泰吉通工程建设有限公司(以下简称泰吉通公司)中标,于2011年10月9日签订了施工合同;副斜井及回风斜井井筒工程于2011年9月20日公开招标,由温州矿山井巷工程有限公司中标,于2011年10月10日签订了施工合同。井巷二期工程第一标段于2017年9月25日公开招标,由武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司(以下简称武钢宏信置业)中标,2017年10月25日签订了施工合同,工程量有副斜井井底车场及交岔点、管子道、主变电所及通道、主排水泵房及通道、井底主水仓、9#煤等候室、15#煤等候室、9#煤甩车场、9#煤通风行人巷、+770m水平集中回风巷、+770m水平开拓巷道及1#风桥、2#风桥、+770m水平轨道巷、+770m水平大巷联络巷、+805m水平集中回风巷等工程。井巷二期剩余工程于2018年7月12日公开招标,由泰吉通公司中标,2018年8月14日签订了施工合同,工程量有主斜井延伸段、井底煤仓系统工程及装卸硐室、+805m水平回风大巷及2#风桥、+805m水平胶带大巷及3#风桥、+805m水平轨道大巷、+805m水平大巷联络巷(2条)、排水联络巷、泄水巷、消防材料库等工程。5.施工单位概况百盛煤业现有两个中标施工单位。主斜井所属井巷工程由-7-泰吉通公司施工,副斜井与回风井所属井巷工程由武钢宏信置业施工。具体情况如下:(1)泰吉通公司该公司于2009年1月成立,位于河南省郑州市,企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)。公司具备矿山工程施工总承包壹级资质(资质证书编号D141001526),有效期:2020年12月4日;营业执照统一社会信用代码:91410100684602618Y,营业期限:长期;安全生产许可证编号为:(豫)JZ安许证字〔2013〕011648-04,有效期:2017年1月25日至2020年1月25日。2018年7月12日,泰吉通公司通过招投标,中标承揽了百盛煤业井巷二期剩余工程,该工程主要包括主斜井井底煤仓系统工程及装卸硐室、+805m水平回风大巷及2#风桥、+805m水平胶带大巷及3#风桥、+805m水平轨道大巷、+805m水平大巷联络巷(2条)、排水联络巷、泄水巷、消防材料库等工程。泰吉通公司于2018年12月成立了河南泰吉通工程建设有限公司驻百盛煤业工程项目部(以下简称泰吉通百盛项目部),项目部设有项目经理、技术经理、安全经理、机电经理、质量经理各1人,下设有6个生产班组,无区队,未设置区队管理层,由项目部直接管理班组。泰吉通公司设置有安全部、生产机电部等部室。(2)武钢宏信置业该公司于2002年3月成立,企业类型为其他有限责任公司。-8-武钢宏信置业具备矿山工程施工总承包壹级资质(资质证书编号D142046413),有效期:2021年2月23日;营业执照统一社会信用代码:91420107733574300A,营业期限:长期;安全生产许可证编号为:(鄂)JZ安许证字〔2012〕007897-2/5,有效期:2017年12月6日至2020年12月6日。2017年9月25日,武钢宏信置业通过招投标,中标承揽了百盛煤业井巷二期工程第一标段,该工程主要包括副斜井井底车场及交岔点、管子道、主变电所及通道、主排水泵房及通道、井底主水仓、9#煤等候室、15#煤等候室、9#煤甩车场、9#煤通风行人巷、+770m水平集中回风巷、+770m水平开拓巷道及1#风桥、2#风桥、+770m水平轨道巷、+770m水平大巷联络巷、+805m水平集中回风巷等。武钢宏信置业于2018年1月成立了武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司驻百盛煤业项目部,项目部设有项目经理、安全负责人、技术负责人、机电负责人、质量负责人各1人,设置了安全科、技术科、质量科等科室。6.监理单位概况百盛煤业建设项目监理单位为山西省煤炭建设监理有限公司,该公司成立于1996年4月,为山西省煤炭工业厅直属,具有矿山工程甲级、房屋建筑工程甲级、机电安装工程乙级监理资质,持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的监理资质证书,编号为E114002332,有效期至2019年9月12日,统一-9-社会信用代码:91140100602066461A,营业期限:1996年4月9日至2026年4月8日。该公司现有职工1143人。2011年9月29日,该公司与百盛煤业签订了《建设工程委托监理合同》,成立了百盛项目监理部,现派驻监理人员8人。(三)事故地点及相邻区域基本情况1.主斜井井筒长度为366.3米,坡度16°,现施工主斜井延伸段,设计巷道长度为108.877米,现已掘46m,剩余62.877m。主斜井使用中信重工股份有限公司产JTP-1.6型单绳缠绕式提升机,提升机于2018年12月进行了检测,结论为合格。提升钢丝绳使用贵州钢丝绳股份有限公司产Φ24.5mm6×19+FC天然芯光绳钢丝绳,钢丝绳于2019年1月进行了检测,结论为合格。事故发生地点在主斜井井筒内,距离井口359米处的喷浆机旁边。2.主斜井使用江西鑫通机械制造有限公司产YCC4-7型单侧曲轨前卸式箕斗,容积4m³,生产日期为2013年9月24日,有产品合格证、煤安标志。3.劳动组织主斜井延伸段工程实行“三八”制。两班掘进、一班锚喷。二、事故经过及抢救情况2019年4月23日7时15分许,泰吉通百盛项目部技术经理张国峰(带班经理)组织班组长宁德顺