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1山西泽州天泰西陈庄煤业有限公司“11·15”一般运输事故调查报告2016年11月15日凌晨2时50分左右，山西泽州天泰西陈庄煤业有限公司（以下简称西陈庄煤业）3202综放工作面在撤架过程中发生一起运输事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约113.3576万元。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，11月15日，由山西煤矿安全监察局晋城监察分局（以下简称晋城煤监分局）牵头，组织泽州县人民政府、监察局、公安局、总工会、煤炭工业局等相关单位，并依法邀请泽州县人民检察院派员参加，组成事故联合调查组，对这起事故展开调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定、应急评估及综合分析，查清了事故应急处置情况、事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。现将事故的调查情况报告如下：一、事故单位概况（一）山西泽州天泰能源有限公司概况山西泽州天泰能源有限公司（以下简称天泰公司）成立于2009年7月，为地方国有独资企业。公司营业执照由泽州县工2商和质量监督管理局颁发，统一社会信用代码：91140525692214594T，营业期限为：2009年07月16日至2023年05月31日；安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，编号为：（晋）MK安许证字〔2015〕DQ018Y1，有效期为：2015年2月3日至2018年2月2日。天泰公司注册资本2亿元。该公司现有总资产48亿元，净资产10亿元，在职员工总数5000余人，下设子公司7家，其中煤炭企业5家，生产矿井有锦辰煤业、坤达煤业、西陈庄煤业、和瑞煤业4座，建设矿井有岳南煤业1座。根据安全生产管理需要，公司设立安监科、总工办、地测防治水科、生产科、机电运输科、调度室、企业经营管理科、规划建设科、多种经营科、供应销售科、人力资源科、财务审计科、办公室和党群办公室，共14科室。（二）西陈庄煤业基本情况1.矿井概况西陈庄煤业原名晋城市晋宏实业有限公司西陈庄煤矿，始建于1996年6月，于1998年8月投产，投产后生产能力为15万吨/年，2004年通过技改，产能提升为30万吨/年。西陈庄煤业属于兼并重组矿井，于2009年由晋城市晋宏实业有限公司西陈庄煤矿和泽州县下村镇兴天煤矿整合而成，整合后核定生产能力为45万吨/年。西陈庄煤业股份构成，山西泽州天泰能源有限公司占51%；晋城市晋宏实业有限公司占9.8%；车陆军个人占39.2%；设有3股东会、董事会、经理层进行管理。西陈庄煤业位于泽州县下村镇下寺头村东南，距晋城市区约25Km，隶属于天泰公司，公司注册资本16375万元，在册员工总数615人，井田面积2.9259Km2，批准开采3#煤层，属高瓦斯矿井，现开采3号煤层，经鉴定无爆炸性，属不易自燃煤层。矿井采用斜立井综合开拓方式，中央并列式通风方式，机械抽出式通风方法；现保有地质储量1280.2万吨，可采储量590万吨，矿井核定生产能力45万吨/年，公司属生产矿井，“三证一照”齐全合法有效。2.持证情况西陈庄煤业为证照齐全合法生产矿井，其中采矿许可证由山西省国土资源厅颁发，证号为“C1400002009111220043337”，有效期自2012年10月30日至2025年10月30日；安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，编号为“(晋)MK安许证字〔2015〕D001Y5B1”，有效期自2015年11月17日至2018年11月16日；工商营业执照由山西省工商行政管理局颁发，统一社会信用代码“91140000558704226E”，营业期限为2010年07月02日至2025年10月30日。3.安全管理机构设置情况西陈庄煤业领导层配备有董事长（兼书记）、总经理（矿长）、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、通风区队长、地测防治水助理、采掘副总工、安全副总工、机电副总工等11名A类安全管理人员；管理层设有调度室、机电科、安全4科、通风科、生技科、地测科、质标办、职卫科、救护队等9个职能部室；生产系统设有一个采掘队、一个机运队。有Ｂ类安全生产管理人员30人，特殊工种159人，均取得了资格证书。4.各系统基本情况（1）开拓开采系统西陈庄煤业采用混合开拓方式，井田有3个井筒，分别为主斜井、副立井、回风立井。主斜井安装有大倾角胶带输送机，担负矿井的原煤提升任务，兼做矿井的进风井及安全出口；副斜井安装有轨道，担负矿井的辅助提升任务，兼做矿井的安全出口及进风井；行人斜井为专门的人员行走安全出口及进风井；回风立井井筒内安装有梯子间，为矿井的回风井和安全出口。矿井现开采3号煤层，目前井下布置一个3202回采工作面和3401运输巷掘进工作面和3401回风巷掘进工作面两个掘进工作面。现开采的3202回采工作面采用综采放顶煤采煤法，工作面采用ZF2600/18/26型放顶煤液压支架支护，采煤机选用MG160/380-WD无链电牵引采煤机，工作面采用“U”型通风方式，工作面采高2.6m，工作面长度85m，采放比1:1.3。（2）通风系统西陈庄煤业属高瓦斯矿井，采用中央并列式通风方式，机械抽出式通风方法。回风立井风道口安装2台BDK54-6-№18型轴流式对旋通风机，电机功率2×110kW。主通风机1台工作，1台备用。矿井总进风量为3667m3/min，其中主斜井进风52146m3/min，副立井进风1521m3/min，回风立井总回风量为3872m3/min，矿井外部漏风率为3.78%。（3）提升运输系统主斜井安设有大倾角DTC80/15/25型胶带输送机提升煤炭，采用JK-2/30E单绳缠绕式单滚筒矿井提升机提放材料，轨道采用24kg/m钢轨安装有跑车防护装置系统；副立井安装有2JTP-1.6型双滚筒提升绞车单层罐笼提放人员，并设有梯子间；井下主要运输大巷采用STJ-1000（电机功率75×2）型胶带输送机运输煤炭；回采工作面运输顺槽采用STJ-800胶带输送机，工作面采用SBG630/75型和SGZ630/180型中双链刮板输送机向外运输煤炭；掘进工作面采用30型刮板机和STJ-800型胶带输送机运输煤炭；辅助材料运输系统采用11.4KW调度绞车配合0.75t矿车单轨运输，轨道采用24kg/m钢轨。（4）排水系统根据批复的矿井水文地质类型划分报告，西陈庄煤业水文地质条件类型为中等。矿井预计正常涌水量600m3/d，最大涌水量900m3/d，主斜井井底车场附近建有一个容量400m3的主水仓和一个容量250m3的副水仓，安装有3台D85—67×7（185kw）离心水泵（一台工作，一台备用，一台检修），并安设有两趟∮108mm排水管路沿管子道通过主斜井敷设至井上。（5）压风系统地面空压机房安装两台DH—100A／W型螺杆空气压缩机，一主一备。压风管路经主斜井下井，敷设至回采工作面进、回6风顺槽，掘进工作面及其它各用风地点。（6）供电系统西陈庄煤业供电采用双回路供电，一回引至下村变电站575线路，一回引至丹凤变电站870线路，一用一备，两回路电等压等级均为10KV，另外公司还备有一台1680KVA和一台1140KVA的柴油发电机组，可以担负全矿井安全用电负荷，以备网路电源故障时急用。（7）六大系统西陈庄煤业按规定建设有监测监控系统、人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统和通信联络系统等井下安全避险“六大系统”。（三）事故地点情况1.3202综放工作面基本情况本次事故发生在3202综放工作面，该工作面位于矿井3#煤层井田西南部的二盘区运输巷内，二盘区运输巷以西，距西运输巷60米，工作面西部为3210采空区，东部为3205采空区，北部为西运输大巷和西回风大巷，南部为3204采空区。3202综放工作面顺槽设计长度300米，工作面长度85米，共布置ZF2600/18/26放顶煤液压支架67架，工作面现已推进至停采线（剩余20米保安煤柱），撤架通道已备好，采用锚网支护。2016年11月8日工作面推进至停采线，11月9日至11月12日开始回撤前后刮板输送机等设备，并对部分底鼓变形的轨7道进行维修，11月14日8点班，将64#、65#两支架经过调向从工作面支架中抽出，安装好两架掩护架（63#、67#），11月14日4点班将64#、65#两架从工作面拖运至二盘区运输斜巷，11月15日0点班（事故发生班），当66#支架拖运至工作面切眼与运输顺槽交叉处调向时造成事故发生。2.工作面撤架方法工作面支架回撤时，先在工作面对支架进行调向至和撤架通道平行的方向，然后采用回柱绞车通过导向轮拖运至切眼和运输顺槽交叉处，然后再经过调向将支架调至和顺槽平行的方向，再采用回柱绞车通过导向轮拖运至起架台（专门用于解体支架），然后通过对支架解体后分别装到专用平板车上捆绑牢固，再通过顺槽口安装的调度绞车运出顺槽。二、事故发生前企业安全管理及政府监管情况（一）事故单位、主体企业安全管理情况1.西陈庄煤业（1）矿领导带班下井情况西陈庄煤业制定了矿领导下井带班制度。经查，2016年11月15日零点班带班矿领导是安全副矿长刘天祥。刘天祥于14日21时48分左右入井，下井后经行人大巷、东运输大巷，对3401运输巷掘进工作面、3401回风巷掘进工作面等地点进行了巡查。事故发生时，刘天祥正在3401运输巷掘进工作面巡查，从3401运输巷掘进工作面巡查出来后，在东运输大巷口遇到当班班组长和几名职工护送被伤员，简要向当班班组长了解伤情8后，立即命令当班班组长迅速将伤员护送升井。（2）煤矿隐患排查情况西陈庄煤业安全科根据矿安全管理制度，组织全矿各专业职能部门，每周对矿井进行一次安全隐患大排查。2016年10月1日至11月14日，共进行了6次安全隐患大排查，检查出各类隐患61条，对查出的问题以“五定表”形式进行了整改落实。以上检查次数均符合有关规定。2.天泰公司经调查，天泰公司对西陈庄煤业实行领导包矿、安全监管部室督查检查制度，由安监部、生产部对其进行安全监管和检查，每月按照公司制定的检查计划对其进行了安全检查。2016年10月1日至11月14日期间，天泰公司于10月12日、10月19日、10月27日和11月9日对其进行了4次安全检查，无重大隐患。天泰公司根据有关规定，向煤矿派驻安监员，驻矿安监员对所驻煤矿各环节进行监督检查，每月入井不少于18次。天泰公司驻矿安监员是段同奎2016年10月1日至11月14日分别入井检查27次。以上检查次数均符合有关规定。（二）地方人民政府及安全监管部门履职情况泽州县煤炭工业局依法履行对辖区内煤矿企业的安全监管职责，按照晋城市人民政府《关于认真落实煤矿安全监管责任建立健全煤矿安全包保责任工作体系的通知》(晋市政办[2009]136号)文件，泽州县成立有五人包保责任小组具体履行9政府安全监管检查职责，日常管理和考核工作由县煤炭工业局负责。泽州县煤炭工业局依法履行对辖区内煤矿企业的安全监管职责。根据有关规定和制度，2016年10月1日至11月14日期间，泽州县煤炭工业局于10月4日和10月21日对西陈庄煤业进行了2次执法检查。2016年10月1日至11月14日，五人包保小组根据有关规定和制度，分别于10月4日、10日、19日、27日、11月3日、9日共进行6次安全检查，对所查问题均按照“五落实”整改完毕，无重大隐患。三、事故发生经过及抢救情况2016年11月8日，西陈庄煤业3202工作面已推进至停采线，随即停止生产，当日煤矿安排采掘队将3202工作面煤溜撤往3401工作面附近。11月14日晚10时许，采掘队队长赵甲会在采掘队办公室给11月15日零点班的下井人员召开班前会，对3202回采工作面撤架工作进行了安排。由当班班长张海庆负责3202工作面口至东运输巷的运输工作，安排副班长孟志云到东运输巷安装备用的液压支架，安排采掘队副队长张福庆负责在3202工作面拆卸液压支架。张海庆安排了五名工人跟随张福庆干活，并对张福庆说3202工作面两架支护架66#、67#中间空隙较大