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1山西蒲县蛤蟆沟煤业有限公司“1·20”一般顶板事故调查报告2018年1月20日22时许，山西蒲县蛤蟆沟煤业有限公司井下30201运输顺槽掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失330万元。事故发生后，该公司未按规定上报。临汾市互联网信息办公室以《网上舆情》第60期将百度贴吧等媒体上反映的“蛤蟆沟煤业发生一起生产安全事故涉嫌蓄意瞒报”的举报呈报给市政府领导。按照市委书记岳普煜的安排部署及市长刘予强的有关批示，副市长张翔组织有关部门经过认真扎实的工作对该起事故进行了查实。根据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规，2018年3月6日，山西煤矿安全监察局临汾监察分局按照临汾市人民政府的要求，组织临汾市公安局、安监局、煤炭局、总工会及蒲县人民政府并邀请临汾市监委成立了事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本要求和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故经过和原因，认2定了事故性质和责任，提出了对责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施，现报告如下：一、事故单位基本情况（一）公司概况山西蒲县蛤蟆沟煤业有限公司位于蒲县乔家湾乡屯里村。矿井始建于1995年，1997年投产，生产能力30万吨/年。2009年11月8日，山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发[2009]86号文件批复该矿为单独保留矿井，井田面积1.8161k㎡，批准开采2-11#煤层。2010年1月26日，山西省煤炭工业厅以晋煤行发[2010]71号文件批复该矿生产能力为90万吨/年。由于2#煤层资源枯竭，山西省煤炭工业厅以晋煤行发[2010]617号文件批复该矿利用2#煤层生产系统开采3#煤层。2011年3月2日，临汾市煤炭工业局以临煤审发[2011]11号文件批准该矿开工建设；2014年1月13日，通过临汾市煤炭局竣工验收。2014年11月5日，山西省煤炭工业厅以晋煤行发[2014]1282号文件批复该矿生产能力为120万吨/年。该矿现开采3#煤层，3#煤层煤尘具有爆炸危险性，自燃倾向性为Ⅱ类，属自燃煤层，水文地质类型属中等，属低瓦斯矿井。公司为民营独资企业，未设立董事会和党组织。（二）矿井主要系统1.开拓开采系统矿井采用“一斜两立”混合开拓方式，即主斜井、副立井和回风立井。主斜井担负全矿井原煤提升、进风任务，兼3作安全出口；副立井担负矿井人员提升、辅助提升、进风任务；回风立井担负全矿井回风任务，兼作安全出口。井下划分为301和302两个采区，布置有轨道、运输和回风三条大巷。现井下布置30104综采工作面和30201运输顺槽综掘工作面。2.通风系统矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，主斜井和副立井进风，回风立井回风。矿井装备两台FBCDZ№18/2×132KW型对旋轴流式主要通风机，一用一备。矿井总进风量2930m3/min，负压1350Pa。3.排水系统矿井主斜井底建有中央水泵房及主、副水仓。水泵房安装三台MD85-45×8型多级离心泵，一台工作，一台检修，一台备用。主水仓容量为800m3,副水仓容量为500m3,水仓总容量为1300m3。主斜井井筒敷设两趟φ108mm排水管至地面。4.运输、提升系统主斜井采用皮带运输，并安装一台JK-2.5×2型单滚筒绞车，提升大型设备等。副立井安装一台JTP-1.6型单滚筒绞车，提升人员、材料等。井下大巷及采掘工作面采用皮带运输，采用无极绳绞车、调度绞车辅助运输。井下2#煤层轨道运输巷采用1部JWB-75BJ型单轨无极4绳绞车完成辅助运输，其它地点采用调度绞车牵引矿车运输。5.供电系统矿井采用双回路供电。一回路引自乔家湾35kV变电站10kV母线段816蛤蟆沟专线，另一回路引自太林110kV变电站10kV母线段860蛤蟆沟Ⅱ回路专线，一用一备。井下中央变电所实现双回路供电。6.防尘、防火系统主斜井井口附近建有两座容量200m3静压水池，一趟φ108mm静压水管路由主斜井入井。大巷和采掘工作面分别采用Φ108mm和φ65mm管路供水。在井下采掘工作面、煤仓、转载点等均设有防尘喷雾装置。采煤工作面运输、回风顺槽、综掘工作面距迎头50m内、采区大巷及总回风巷等地点均设有风流净化水幕。矿井回风立井工业广场建有一座黄泥灌浆站，灌浆管路通过回风立井，沿回风大巷经过30104回风顺槽向采空区注浆。选用RH-40-2.5型阻化剂喷射泵，通过主管路（φ25.4mm高压胶管)和支管路（φ13mm高压软胶管），向采空区喷洒工业氯化钙阻化剂预防煤炭自燃。同时安装有一套JSG-7型煤矿自然发火束管监测系统。7.紧急避险“六大系统”(1)安全监控系统安装一套KJ-90NB安全监测监控系统。(2)人员定位系统5安装一套KJ150A井下人员定位系统。(3)压风自救系统地面安装一台SRC-270SA型和一台DH-300A型螺杆式空气压缩机。压风管路沿主斜井敷设，30104综采工作面两端头外25～40m及两顺槽每隔200ｍ设一组ZYJ型压风自救装置；30201运输顺槽距工作面25～40m及巷道每隔200ｍ设一组ZYJ型压风自救装置。(4)供水施救系统30104综采工作面两端头外40ｍ处及两顺槽每隔200ｍ设一组ZYJ型供水施救装置；30201运输顺槽距工作面25～40m及巷道每隔200ｍ设一组ZYJ型供水施救装置。中央变电所、水泵房、井底车场等人员较集中地点均设有ZYJ型供水施救装置。(5)通讯联络系统调度室安装一部KTJ103型调度交换机和一套KT190型矿用广播系统以及KTW134型无线通讯系统。(6)紧急避险系统副立井井底附近建有1个可容纳80人的永久避难硐室；301采区胶带运输巷建有1个可容纳40人的临时避难硐室。(三)安全管理机构该矿设有矿长、总工程师、安全矿长、生产矿长、机电矿长、通风矿长兼矿长助理等6名矿级领导，管理科室设有调度室、安全科、技术科、机电科、通风科、地测科、监控室等7个职能部门，安全生产管理人员和特殊工种操作人员6按规定取得了资格证书。（四）矿井证照采矿许可证号为C1400002009111220045109，有效期至2018年6月15日；安全生产许可证号为(晋)MK安许证字[2016]X142Y2B2，有效期至2018年6月15日；营业执照证号为91140000X02877252L，有效期至2021年8月15日；矿长安全资格证号为15014010700021，有效期至2018年7月17日。二、事故工作面（30201运输顺槽掘进工作面）情况（一）概况该工作面位于井田南部，临近矿界。无断层陷落柱等地质构造，上部为2#煤采空区，区域整体西高东低。顶板为细粒砂岩，底板为泥岩。设计长度为830m，巷道宽度为4m，高度为2.5m，开口位置在302采区胶带运输巷，方位角为270°0′00″。2017年5月开始掘进，现已掘进246m。巷道开口至109m采用锚杆+锚索+锚梁+金属网联合支护；109m至246m采用锚杆+锚梁+金属网+11#工字钢棚联合支护；事故发生后，该工作面补齐支护后停止作业。（二）支护规定临时支护：综掘机停掘退出后，在提前打好的临时锚杆上固定120mm的方形铁吊环，将两根3.3m长的π梁穿入吊环，直至工作面迎头，然后在π梁上方垫衬木板与顶板背紧。锚网支护：每个循环1.6m，打设两排锚杆，每排5根，排距0.8m，间距0.9m。先施工靠外一排，再施工靠里一排。7每排锚杆按照先中间再右侧后左侧的顺序打设，移临时支护前探梁的同时挂金属网，并在迎头顶板多打2根临时支护锚杆，用于悬挂前探梁的吊环。锚索、架棚与U型钢支护：根据2#和3#煤层间距大小采取不同的支护方式，大于4.5m，在锚网支护的基础上增设锚索支护；3-4.5m，在锚网支护的基础上架设工字钢棚支护；小于3m，采用U型钢可缩支架支护。事故所处地段，层间距为3.7m，采用锚杆+金属网+锚梁+工字钢棚支护。三、事故发生前安全管理及政府监管情况（一）事故单位安全管理情况2018年1月1日至20日，该公司自检2次（1月5日和1月15日各一次），查出隐患55条，已全部整改销号。（二）安全监管部门履职情况蒲县煤炭工业局乔家湾五人小组自2018年1月1日至20日共检查蛤蟆沟煤业3次（1月1日、1月10日、和1月16日各一次），查出隐患11条，已全部整改销号。四、事故经过、救援过程、瞒报及核查情况（一）事故经过2018年1月20日14时，综掘队队长张雁斌主持召开班前会，安排班长卫灵杰、综掘机司机席晓晓、支护工马红锁、贺建平、杂工乔金良和皮带工刘云红6人到30201运输顺槽综掘工作面进行掘进作业，并强调了安全注意事项。15时，卫灵杰等6人到达作业地点。卫灵杰先对工作面进行了全面检查，确认工作面无隐患后，安排刘云红开皮带，8席晓晓开机组，马红锁、贺建平清煤、看护电缆，乔金良运料，自己负责现场安全。15时30分，开始掘进割煤。16时30分，完成第一个循环掘进进尺1.6m，之后进行前探梁临时支护和永久支护。在工作面支护期间，除席晓晓检查综掘机外，其余5人共同完成支护工作，刘云红与乔金良负责绑网、扛料，卫灵杰、马红锁和贺建平负责打锚杆、挂网。18时，第一循环工序全部结束，之后开始第二循环作业，开机割了1m时，机组切割部回转油缸液压油管爆裂，停掘更换油管。20时，换好油管后继续掘进。21时左右，第二循环割煤结束，席晓晓将机组退后5m。卫灵杰说:“咱们今天修机组已耽搁了1个多小时，如再进行临时支护，将影响本班下班时间，我们6人都得加班。咱们就别进行临时支护了，直接打锚杆”。之后，马红锁就开始打锚杆眼。卫灵杰嫌马红锁打眼速度慢，便自己亲自操作。他们按照打锚杆的工艺操作流程，在距迎头2.3m处先打第一排中间第一根锚杆。依次打好了右侧的两根，贺建平紧固安装好锚杆螺帽。22时许，左侧第一根锚杆眼打完后，卫灵杰操作锚杆机往锚杆眼内送锚固剂，马红锁转身取锚杆时，突然听到卫灵杰“啊”地叫了一声，转身看见顶板塌下一块岩石压在卫灵杰右肩部，卫灵杰头朝左前方趴在底板上。（二）救援过程事故发生后，刘云红与席晓晓闻声跑过来将岩石搬开，9把卫灵杰拉到掘进机切割头旁，此时卫灵杰睁着眼睛，已无鼻息，席晓晓和马红锁对卫灵杰进行胸部按压抢救，刘云红用工作面电话向队长张雁斌进行了汇报。张雁斌立即安排刘云红等将伤者卫灵杰抬出井，随即向生产矿长助理冯庆元做了汇报，冯庆元向矿长孙林平进行了汇报，孙林平立即安排李金龙、胡支安、张建庭等人参与抢救工作。席晓晓让贺建平提前到副立井底联系罐笼，同时和刘云红、马红锁、乔金良四人用简易担架将卫灵杰抬至副立井井底。23时30分，乘坐罐笼升井后，将卫灵杰抬上由张建庭驾驶的车牌号为晋LMH955车上。23时55分，张建庭驾车同胡支安前往医院，途经乔家湾乡曹村遇到堵车，改河滩绕行，路上与胡支安先前联系的救护车相遇，便将卫灵杰转移至救护车上。21日3时28分，到达临汾市第二人民医院急诊科。21日4时10分，卫灵杰经抢救无效死亡。（三）事故瞒报情况1月21日早晨，矿长孙林平向法人代表张弘荣汇报了事故情况，张弘荣要孙林平全权处置。孙林平安排贺新民（副总经理）、贺立峰（安保部部长）和家属在临汾德斯凯酒店协商赔偿；1月23日与死者家属达成268万元死亡赔偿金协议，并按协议进行了赔付，家属提供了相关收据。孙林平随后将赔付情况向张弘荣作了汇报。1月21日，孙林平、杨小明、李卫东、冯庆元四人在孙林平办公室商量：“如果上报后煤矿要停产几个月的时间，还要走复产程序”，所以决定瞒报，于是，孙林平安排李春10录（安全科科长，当天检身房值班人员）将所有掘进队的相关资料全部销毁。1月22日，孙林平又安排孙华（机电科科长）将掘进队领取矿灯及自救器记录的中班（下午3点）所有掘进队的名字抽取掉并销毁。为了应对事故核查，孙林平安排安保部部长贺立峰、副部长刘利鹏谎称“发现卫灵杰突发心脏病并送往临汾市第二人民医院抢救”，让皮带