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延安市禾草沟二号煤矿有限公司“8•13”顶板事故调查报告2018年12月24日9时45分，延安市华龙煤业有限公司发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成5人死亡。事故发生后，中、省领导高度重视，应急管理部党组书记黄明，副部长、国家煤监局党组书记、局长黄玉治迅速作出批示，并指派工作组指导救援和善后工作。陕西省委书记胡和平、省长刘国中、常务副省长梁桂立即就事故救援、善后、调查及事故防范工作作出批示。依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，12月25日，陕西煤矿安全监察局铜川监察分局报延安市人民政府同意，成立了延安市华龙煤业有限公司“12·24”较大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由陕西煤矿安全监察局铜川监察分局、延安市人民政府、市监委、市安全生产监督管理局、市煤炭工业局、市公安局、市总工会派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组下设技术组、管理组和综合组，并聘请有关专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查，调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。调查认定，延安市华龙煤业有限公司“12•24”较大瓦斯爆炸事故是一起生产安全责任事故。一、事故企业相关情况。（一）延安市华龙煤业有限公司基本情况。延安市华龙煤业有限公司（以下简称华龙公司）成立于2005年，属其他有限责任公司，公司董事长为王延锋，法定代表人、总经理为孙杰。经营范围是煤炭开采、洗选、加工和销售。华龙公司下设有贯屯煤矿、洗煤厂、机修厂，成立有管理机构，董事长王延锋全面负责贯屯煤矿、洗煤厂的安全生产管理工作。法定代表人、总经理孙杰全面负责华龙公司安全、生产、技术、质量等。常务副总经理兼贯屯煤矿矿长张爱林全面负责贯屯煤矿的安全生产工作。副总经理辛杰兼任经营管理部经理，负责经营管理和综合办公。副总经理马典忠负责下属煤矿和洗煤厂的机电设备管理及物资供应。华龙公司成立了贯屯煤矿安全管理机构，配备有矿长、总工程师、生产矿长、安全矿长和机电矿长，并设有机电动力部、安环部和生产技术部三个职能部门。矿长张爱林，全面负责矿井安全生产工作；总工程师温凌翔，负责矿井技术、“一通三防”、生产接续和防治水工作；安全副矿长代永彬负责安全生产监督工作；生产副矿长韩向云负责生产组织工作；机电副矿长刘胜利负责煤矿机电、运输管理工作。生产技术部部长王立功，负责建立、修订和完善生产技术管理规定、各项规章制度等；机电动力部部长厉建通，负责全矿机电运输管理工作；安环部部长常慧宁，负责安全技术措施、安全管理计划的编制，日常的安全检查、安全整改措施的落实等。（二）贯屯煤矿的沿革。原贯屯煤矿于1970年开始筹建，设计规模0.3Mt/a。1979年开始井巷施工，同年11月，原煤炭部将该矿列为停缓建项目。后经省、部协商同意，于1983年按0.09Mt/a建成简易投产。投产后由于煤层顶板破碎、采煤工作面无法正常回采等原因，于1984年3月，延安地区行政公署决定停产留守。2001年国企改革，将贯屯煤矿整体出售给陕西华龙煤炭运销有限公司，2005年，陕西华龙煤炭运销有限公司与陕西华龙鹏宇投资有限公司出资成立了华龙公司后，将贯屯煤矿交由华龙公司管理。2010年12月29日，陕西省人民政府以《关于延安市煤矿整顿关闭和资源整合方案的批复》（陕政函〔2010〕229号）同意贯屯煤矿进行资源整合；2011年5月13日，陕西省国土资源厅以《关于划定延安市华龙煤业有限公司贯屯煤矿整合区矿区范围的批复》（陕国土资矿采划〔2011〕43号）划定了贯屯煤矿整合区矿区范围，井田面积110.2386平方公里，可采储量10029万吨；2011年，中煤西安设计工程有限责任公司编制了矿井开采设计和安全设施设计。2011年9月28日，陕西省煤炭生产安全监督管理局以《关于延安市华龙煤业有限公司贯屯煤矿煤炭资源整合开采设计的批复》（陕煤局发〔2011〕168号），同意矿井设计生产能力3Mt/a，设计开采年限25.7年，采用斜井开拓方式，布置有主斜井、副斜井和回风斜井三条井筒。在5#煤和3#煤设置2个水平，划分13个盘区。投产时为501和502两个盘区，2个综采工作面和4个掘进工作面（三综一炮）。2011年12月29日，陕西煤矿安全监察局以《关于延安市华龙煤业有限公司贯屯煤矿煤炭资源整合实施方案安全设施设计的批复》（陕煤安局发〔2011〕273号）批准了安全设施设计；2012年2月20日，延安市煤炭工业局以《关于延安市华龙煤业有限公司贯屯煤矿（300万吨/年）资源整合项目开工备案的通知》（延市煤发〔2012〕15号）同意贯屯煤矿矿建工程开工并予备案。2016年4月19日，通过安全设施条件竣工验收核查。2016年5月，取得煤矿安全生产许可证。2016年11月，华龙公司与陕西神光现代矿业集团有限公司（以下简称神光公司）签订托管协议，将贯屯煤矿整体托管给神光公司。（三）陕西神光现代矿业集团有限公司基本情况。神光公司是由陕西神光新能源科技集团有限公司和北京富通盛华商贸有限公司于2014年2月共同出资成立的，属其他有限责任公司，统一社会信用代码为91610138091667424M，法定代表人、董事长兼总经理为王海亮，主要经营范围是煤炭资源运营管理、煤炭开采、煤炭工程勘察设计、咨询服务等。神光公司承托贯屯煤矿后聘任了矿长、总工程师、生产矿长、安全矿长和机电矿长，成立了生产技术部、通防部、安检部、调度室、监控室、机电动力部等职能部门。矿长郭万宁全面负责安全生产工作，总工程师赵德奎分管技术、一通三防和采掘接续工作，副矿长陈志远分管安全、辅助运输、安全教育和培训工作，副矿长姜长根分管生产工作，副矿长张作连分管机电工作；副矿长潘生健，负责掘进施工组织和管理。神光公司编制有《贯屯煤矿岗位职责汇编》，明确了各职能部门和各岗位的安全生产责任制。采煤副总工程师张家福，协助总工程师组织编制矿井的长远规划、生产布局及接续计划，负责生产组织和技术管理；掘进副总工程师白振纲，负责矿井掘进施工的组织和技术管理；机电副总工程师崔秀平，负责矿井供电、主运输设备管理；安全副总工程师兼安检部长李福明，负责矿井安全生产监督检查、辅助运输管理、职工安全培训、井口检身检车；通风副总兼通防部部长高春臻，负责煤矿“一通三防”管理和安全监控等；生产技术部部长罗成云，负责矿井巷道施工测量、填图、安全措施及规程的编制等；调度室主任杨永柏，负责全矿的安全生产调度；机电动力部部长王立国，负责全矿的机电设备的安装、维护及运输管理工作。（四）陕西平祥矿业有限公司、延安航安设备机械有限公司和陕西锦越泰建设工程有限公司基本情况。陕西平祥矿业有限公司（以下简称平祥公司）成立于2011年1月，属有限责任公司，法定代表人为曹日平，企业信用代码为91610133566036934E，主要经营范围有矿产勘探工程、建筑工程、机电工程等。公司持有陕西省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，证号是（陕）JZ安许证字〔2018〕011426，许可范围是建筑施工；持有建筑企业资质证书，编号为D261011197，有效期至2021年3月7日，资质类别及等级为矿山工程施工总承包二级。延安航安设备机械有限公司（以下简称航安公司）属有限责任公司，法定代表人为刘博，营业执照证号是91610602MA6YJP3MXK。经营范围有工矿机械设备及配件、工矿机械设备安装及维修、矿山工程施工、矿山设备安装、机电安装等。陕西锦越泰建设工程有限公司（以下简称锦越泰公司）属有限责任公司，法定代表人为李锦飞，营业执照证号是916108007738410634。公司经营范围有建筑工程、矿山工程、公路工程、市政公用工程等。公司持有（陕）JZ安许证字﹝2009﹞000014-4/2的安全生产许可证，许可范围为建筑施工，有效期为2013年3月21日至2019年3月18日；持有建筑业企业资质证书，编号为D261038471，有效期至2021年6月14日，资质类别及等级为矿山工程施工总承包二级。（五）矿井违法违规托管、层层转包情况。2016年11月，华龙公司时任法定代表人、总经理张爱林与时任神光公司法定代表人、董事长冯仗伟签订托管协议，将贯屯煤矿整体托管给神光公司，协议规定：由神光公司全面负责煤矿的行政管理、安全管理、生产管理、技术管理、质量管理和后勤管理等方面的工作，托管期为2016年11月11日至2021年11月10日。托管期内，华龙公司仅负责煤炭销售、法人主体财务管理、对神光公司的各项管理进行监督以及所属资产的监管，在生产运营过程中所需的安全投入、安全管理、安全责任均委托给神光公司。1.第一级转包情况。神光公司与华龙公司签订托管协议后，又将采掘工程进行了转包。2017年，曹日平与范申斌签订授权委托书，授权范申斌为平祥公司代理人，根据授权以平祥公司的名义办理陕西省延安市宝塔区蟠龙镇贯屯煤矿的一切事宜。授权期限为一年，挂靠费用为22万元。范申斌组织的队伍对神光公司称平祥公司贯屯煤矿项目部，对外称掘进一队。2017年5月5日，范申斌以平祥公司延安市宝塔区贯屯煤矿项目部的名义与神光公司王海亮签订了《贯屯煤矿50202、50201、50104工作面准备回采巷道（回风顺槽、皮带顺槽）三条大巷（辅运、主运、回风）掘进工程施工承包合同）》，2018年8月16日，范申斌以平祥公司的名义与神光公司王海亮签订了《贯屯煤矿内部安全生产责任制（50214回风顺槽掘进承包协议书）》，2018年9月，范申斌以平祥公司的名义与神光公司王海亮签订了《贯屯煤矿内部安全生产责任制（50214运输顺槽掘进承包协议书）》。2018年2月28日，神光公司与锦越泰公司签订《贯屯煤矿内部安全生产责任制（西翼大巷）开拓巷道承包协议书》。2018年6月2日，神光公司与航安公司签订《贯屯煤矿50104回采工作面承包合同》。2018年8月27日，神光公司与航安公司签订《贯屯煤矿内部安全生产责任制（北翼集中回风巷、运输巷、联络巷、50210回风、运输顺槽、切眼、50111回风、运输顺槽、切眼、50209回风、运输顺槽、切眼掘进承包协议书》。2018年9月6日，神光公司与航安公司签订《贯屯煤矿50208回采工作面承包合同》和《贯屯煤矿50109回采工作面承包合同》。2.第二级转包情况。范申斌承包工程后聘用了生产总负责人文福锁、生产副队长何庄子、安全副队长张希炳和技术员刘智等四个管理人员管理生产，又将掘进和喷浆工程分包给七个自然人（对外称组或队）。一组王书兵承包50106回风掘进，二组叶奎承包50214回风顺槽掘进，三组孙军伟承包50105皮带顺槽掘进，四组朱方存承包5#煤东翼皮带巷和辅运巷掘进，五组李官山承包50105回风顺槽维修，六组隆万宏承包50214皮带顺槽掘进，喷浆队赵外明承包5#煤东翼皮带巷和辅运巷喷浆作业。（六）事故发生前有关部门对贯屯煤矿监管情况。1.地方政府煤矿安全监管部门监管情况。延安市宝塔区煤炭行业管理办公室（以下简称宝塔区煤炭办）按照《宝塔区煤炭行业管理办公室关于印发〈2018年煤矿安全监管工作计划〉的通知》要求，按照计划分别于4月25日、5月16日、6月11日、7月31日、10月11日对贯屯煤矿进行了5次检查。延安市煤炭工业局于2018年8月8日至9日对贯屯煤矿进行了检查，2018年11月26日会同宝塔区煤炭办对贯屯煤矿进行了检查。2.驻地煤矿安全监察机构监察情况。2018年12月18日至20日，陕西煤矿安全监察局铜川监察分局对贯屯煤矿进行定期监察，发现存在整体托管贯屯煤矿的神光公司未办理安全生产许可证等重大事故隐患，作出了责令立即停止生产的处理决定，并下达了暂扣安全生产许可证的行政处罚告知书。3.贯屯煤矿托管单位（神光公司）未取得安全生产许可证重大事故隐患挂牌督办情况。2018年5月，省政府安全生产“三项攻坚行动”第五督察组在延安市督察时发现宝塔区贯