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机电事故案例剖析目录12345安全管理理念机电事故造成的伤害机电事故原因分析事故的预防日常工作中的安全要点提醒安全管理理念淮南矿业集团一切事故皆可避免神华集团只有感悟不到的隐患，没有避免不了的事故机电事故造成的伤害对矿井安全造成重大威胁造成生产系统的影响Onetwothree引起人身伤害机电事故原因分析物的因素一人的因素二物的因素设备和系统自身性能存在缺陷和不足，不能满足现场安全的需要。一如：谢桥矿2008年“2.10”事故谢桥矿2008年“2.10”事故分析•2008年2月10日早班6:05分左右，-610m中央变电所值班电工味道硐室有刺鼻异味，开始寻找原因，7分钟后，发现电缆沟内冒出刺鼻的烟气并听到一响声，同时地面628#线路（电缆型号YJV22-6/10-120mm2，带井下Ⅱ段负荷）跳电。当变电工把Ⅱ段总开关停掉后，整个硐室内就出现浓烟，随后变电工到副井下口向调度汇报着火事故，矿调度立即通知井下各作业头面撤人，同时组织人员进行抢险，于13:28分把火扑灭。•直接原因：入井电缆628#线路是1995年投入使用的，属不符合《煤矿安全规程》规定的井下电缆。使用时间长，电缆老化，绝缘降低，在-610m变电所电缆沟内产生单相弧光接地，随后两相短路。•间接原因：1、5根电源线（609#、617#、621#、628#、634#）型号是YJV22-6/10-120mm2交联电缆，阻燃性能不合格，是未取得煤矿矿用产品安全标志的阻燃电缆，严重违反《煤矿安全规程》647条规定，导致628#线路发生单相弧光接地和短路故障，着火燃烧良成火灾。2、井下电网电容电流大，接地状态时容易引起高温电弧。3、技术落后，设备性能不能满足安全要求，如110KV变电所6KV线路接地选线和消弧装置不起作用。4、现场管理混乱，变电所环境差。电缆沟内电缆吊挂不整齐，电缆敷设不符合《煤矿安全规程》要求；电缆沟盖板覆盖旧皮带，不利于火灾抢险，造成事故扩大化。5、职工的反事故能力差，供电系统缺乏反事故抢险预案。物的因素现场安全作业环境存在隐患二如：谢桥矿2012年“2.27”事故•2012年2月27日中班，矿业工程分公司谢桥项目部602队出勤16人，党支部书记叶辉主持班前会，安排迎头放炮、出货，袁学彬开电机车，解维跃押车，王法伟开压风机，其余人员到迎头，副队长彭厂跟班。20时30分左右，安检员李万军在轨道上山上口打电话到迎头，叫彭厂上来在联系单上签字。彭厂上来签字后，因迎头没有压风，便开电机车到外面询问原因，安检员乘坐在电机车后驾驶室随车一起出去。当电机车开到局扇向外十几米电话处时，彭厂停车打电话向矿调度询问是否有停压风的措施，调度说没有，彭厂想起在里面卧底的浙东公司的人曾说过要接风管，就判断是浙东公司停的压风。安检员听说是浙东公司无措施停风，想进去了解情况，就让彭厂开车返回。21时38分左右，彭厂到外面叫来开压风机的王法伟押车，安检员坐在后驾驶室内。彭厂让王法伟和安检员一起坐后面，王法伟说不愿意和安检员挤在一起，就和司机坐在同一座位上，因驾驶室拥挤，左腿从驾驶室门露出车外。机车运行十几米后到达局扇基础平台处，由于间隙太小，将王法伟挤伤致死。•事故原因：（一）直接原因：押车工违章与司机同坐在电机车前驾驶室内，在电机车运行过程中，露出车体的左腿，被局扇基础平台刮住将身体带出车外挤伤致死。（二）间接原因：1.电机车司机在押车工同乘的情况下，违章开车。2.安检员违反规定乘坐电机车。3.局扇基础平台处行车安全间距不够。谢桥矿2012年“2.27”事故分析矿业公司“2.27”死亡事故现场示意图人的因素不规范行为违章作业如：朱集矿2012年“6.3”事故朱集矿2012年“6.3”事故分析•2012年6月3日，当天早班，项目部保供队供电班安排4人，负责对-906m水平南盘区变电所4台干变进行送电前的安装质量检查。现场，王某将控制4台干变的12＃、11＃、9＃、8＃高防开关分别挂上停电牌，然后4人分两组作业。韩某和朱某检查2＃干变，王某和张某检查1＃干变。同时，负责变电所设备安装的东辰第三项目部安装二队电工万某将12＃、11＃、8＃、7＃高防开关负荷侧接线腔外盖分别打开。两组人员在分别检查12＃、11＃高防开关时，韩某发现11＃高防开关接线柱松动，喊来万某一起紧螺栓，朱某自行离开走向7＃高防开关。8时58分，现场听到爆炸声，发现朱某斜躺在7＃高防开关负荷侧地面上，经抢救无效死亡。•事故原因：1、“6·3”触电事故所暴露、反映的问题很有典型性。既有他人操作上的失误，又有自身操作上的违章。同时，也反映出现场安全监管上的漏洞。2、自身操作上的违章。该项目部“变电所停送电管理规定”中明确规定：检修时必须验电、放电和挂三相短路接地棒。而现场调查发现，检修人员操作前未执行手指口述安全确认7#高防开关是否有电，也未对开关负荷侧进行验电、放电，属明显违章带电作业，最终直接导致事故的发生。3、现场监管上的漏洞。当班施工现场共有两拨不同单位的工作人员在施工，即朱集矿建项目部保供队供电班4名检修人员负责对变电所内4台干变进行送电前的安装质量检查，东辰第三项目部安装二队1名电工负责变电所设备安装。针对同一区域、不同单位的职工就某一项工作进行共同作业，施工措施专门规定：施工现场必须要有副队长以上人员进行现场跟班；要求特殊专业岗位施工时，必须一人操作、一人监护。而从调查结果来看，当班现场并未有副队长以上人员跟班；现场“一人操作、一人监护”措施也未落实到位。现场监管、监护上的空档为事故的发生起到了助推作用。朱集矿2012年“6.3”事故示意图事故的预防事故的预防装备人员管理装备：选用性能更优、更可靠的设备，从根本上杜绝安全事故的发生。目前矿业集团正在推进的矿井“六大系统”自动化。如：谢桥矿2009年“6.4”事故谢桥矿2009年“6.4”事故分析•2009年6月4日，谢桥矿110KV变电所发生一起灭弧柜故障引起的上级进线电源跳电，造成全矿井停电的事故。谢桥矿110KV变电所当时使用的是“消弧线圈+灭弧柜+中电阻选线”的小电流接地系统治理接地电容电流的方案。灭弧柜的作用是在检测到系统出现单相接地故障时，直接将接地的一相母线接地，目的是将接地故障由变电所远端转移到近端。事故发生时，消弧系统检测到一路6KV出线负荷发生接地，灭弧柜动作，但其将三相母线全部接地，引起严重的三相短路故障，造成其柜子的保险管处发生剧烈爆炸，引起着火，将其相邻的开关柜烧毁，同时将控制电缆线烧毁，造成变电所直流系统开关跳闸，保护拒动直至上级变电所开关动作。事故造成全矿井停电的严重后果。•事故的根本原因：就是消弧系统的自身缺陷，存在不足，误动作引起的，与运行、维护、检修没有关系。谢桥矿2009年“6.4”事故分析示意图人员：一、安全培训，提高从业人员的业务素质如：潘三矿2010年“4.16”风机停机重大非死亡事故潘三矿2010年“4.16”风机停机重大非死亡事故•2010年4月16日12时36分，正在运行的2#机突然停机。停机后值班司机发现电脑后台显示液压站故障报警，判断为风机液压系统故障，当即进行切换风机操作。到1#风机也无法启动，由于当时风机房照明正常，司机没有判断出是风机电源故障，仅采取来回倒换风机措施。东风井变电所值班员发现风机停止，通知机电队调度，变电所照明正常，就认为风机故障与变电所无关，就没有检查变电所高压开关柜的仪表显示。等机电队管理人员从矿内赶到东风井，从高压开关柜的电压显示发现电压不正常，判断为供电电源问题，切换到备用电源，与13时15分，1#风机投入正常运行，之后检查发现是东风井变电所一路进线的穿墙瓷瓶处的铜铝过渡接头C相在铜铝结合处断裂。•事故原因：（一）直接原因：东风井变电所一路进线的穿墙瓷瓶处的铜铝过渡接头C相在铜铝结合处断裂，造成线路失电。（二）主要原因：东风井变电所值班变电工与风机司机业务素质不高，责任心不强，未能判断出突然失电的原因，导致风机启动时间延缓。（三）机电队对铜铝过渡接头检查、检修不到位，没有意识到铜铝过渡接头会出现问题，是该事故的另一原因。人员：二、实现规范操作，杜绝违章行为如：谢桥矿1999年“6.4”事故谢桥矿1999年“6.4”事故分析•1999年6月3日，矿安排综采三队下顺槽里面的两台移变（43#、44#）向外挪移，由机电科井下供电队负责移变的拆接火。中班，综采三队将移变拉到位后，井下供电队副班长张XX带领本队工人准备将移变的高压侧接好恢复供电，发现原供43#移变电缆不够长，为保证乳化泵供电，就将原供44#移变的电缆改接到43#移变上，并顺着这趟电缆向外理，一直到32#移变处。因为32#高压侧的大臂导电杆和接线座烧坏，为了不应现乳化泵供电，张XX遂安排将另一台移变（41#）高压侧的相头甩掉，而将控乳化泵的电缆头倒到41#移变高压侧，然后从西一C组中部变电所恢复3#、4#高防开关送电。这时已是4日凌晨3点多4，张XX带队升井，将施工情况汇报给值班魏XX，并做好记录。4日早班，供电队队长根据上一班情况，安排班长魏XX带曹XX、方XX等7人下井处理32#一遍接线座，并将里面不够长的移变（44#）高压电缆加一段做头撘火。魏XX等人下井到西一C组中部变电所将控32#移变的4#高防开关停掉，并挂停电牌，然后安排曹XX带领曹XX、赵XX2人处理32#移变大臂接线座，而他带领方XX等4人到顺槽里面据了约40米长的电缆开始给44#一遍做头，做好后开始往一遍大臂上对接。而此时外口曹XX等3人已将32#移变接线座处理好，准备将原甩掉放在地上的电缆头对上时，发现不够长，经检查发现是32#与41#的线头互换了，必须再到货来才能合上。经请示停电后，曹XX等人将原已甩掉的线头又接到了41#移变上，然后曹XX打电话给西一C组中部变电所电工田XX，要求给控制41#移变的3#高防开关送电。这样就使里面正在做头的那趟线路有电，造成正在工作的方XX触电，经现场抢救无效，方XX与当日下午15:20分死亡。•事故原因：（一）由于改变电缆的供电接线，致使电缆带电，造成作业人员死亡。（二）停送电制度执行不严，交接班不细。谢桥矿的1999年“6.4”事故分析示意图管理：完善管理制度，严格依制管理集政〔2009〕309号集政〔2011〕250号集政〔2009〕307号关于印发《矿井运输管理实施细则》的通知关于印发《矿井供电管理实施细则》的通知关于印发《矿井大型固定设备管理实施细则》的通知日常工作中的安全要点提醒安全要点提醒：信号确认制度：主要是针对运输系统，包括电机车、绞车、皮带等如：谢桥矿2008年“7.3”重伤事故谢桥矿2008年“7.3”重伤事故分析•2008年7月3日夜班，运输区电机车司机刘XX与押车工曲XX按照班前安排，在西部充电房换电瓶后至西13槽轨道下口拉了18车矸子准备送往井口，司机刘XX电话请示井下调度能否开车，在得知有料车驶向西部的信息后，为合理调车，刘XX便将列车停在西2号岔鸡心道西部的直道上等候，00:45分左右，司机张XX与押车工赵XX拉了2车慢绞及10车土产料来到西2号岔处。现场跟班副区长贾XX安排：张XX将料车先拉入2号岔道让道，待刘XX的矸子车离开后，在退回大巷将停放在该处副道上的另外2车慢绞一并转入西13槽下部车场。•当张XX拉的最后一列料车驶过鸡心道留出一定距离后，押车工赵XX则从水沟侧来到大巷行人侧刘XX车头处交待打运事宜。此时，贾XX摇灯示意张XX停车，并随手扳过道岔指挥刘XX与曲XX打点开车。当刘XX所驾机车拉的矸石车驶过鸡心道时，站在人行道侧的押车工赵XX发现料车尾节车距直道距离较近，为防止两车相撞，赵XX便连续两次吹哨两声示意张XX向前拉车，但张XX误将拉车信号听成倒车信号，向外抵车，以致料车尾节与直道向外行驶的第8辆矸子车相撞，并受矸子车惯性作用，尾节车被拖掉道，挤向帮部，将在此处调车的贾XX右臂挤在尾节车与抽排管法兰之间，造成右上肢受伤。•事故原因：（一）直接原因：料车倒车导致尾节被矸石车挂碰掉道。（二）间接原因：1、料车押车工赵XX站位不正确，指挥顺序错误。赵XX站在大巷副道侧，未能