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-1-羊场煤矿得马矿井“3•9”运输事故调查报告2019年3月9日14时10分，羊场煤矿得马矿井发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失153.95万元。事故发生后，羊场煤矿向云南煤矿安全监察局曲靖监察分局（以下简称曲靖监察分局）、曲靖市能源局（原曲靖市煤炭工业局）报告了事故情况。曲靖监察分局接到事故报告后，立即安排人员赶赴事故现场，了解事故情况及救援经过，传达了上级领导的指示批示精神，对事故调查、善后处理和下步工作提出要求。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，2019年3月10日，由曲靖监察分局牵头会同曲靖市能源局，宣威市能源局（原宣威市煤炭工业局）、安监局、公安局、总工会，云南煤化工集团有限公司，云南东源煤电股份有限公司，并邀请宣威市监察委员会派员参加，依法成立了羊场煤矿得马矿井“3·9”运输事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组下设直接原因组、间接原因组和综合组。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，依法开展事故调查工作。经过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和分析论证，查清了事故发生的时间、-2-地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施。一、事故单位概况（一）云南东源煤电股份有限公司概况云南东源煤电股份有限公司（以下简称东源煤电公司）为2003年9月28日组建的全省性煤炭企业集团，营业执照统一社会信用代码：91530000799850160J，法定代表人陈家昆，注册资金柒亿零陆佰伍拾贰万肆仟陆佰元整，下辖云南省后所煤矿、云南省田坝煤矿、云南省羊场煤矿、云南省恩洪煤矿等8个省属国有煤矿。（二）煤矿情况羊场煤矿始建于1958年8月，营业执照统一社会信用代码：91530381217292497E，法定代表人陆继标，注册资金伍仟零玖拾肆万元整，下辖羊场煤矿得马矿井。（三）矿井情况羊场煤矿得马矿井位于曲靖市宣威市东山镇境内，距宣威市城区45km。地理坐标为：东经104°14′25″～104°16′47″，北纬26°00′11″～26°08′02″。2013年进行机械化改造，生产能力由15万吨/年改造为30万吨/年，2014年6月通过省工信委验收，核定生产能力30万吨/年，2018年安全生产标准化等级评定为三级。矿井矿区面积4.5513km2，瓦斯等级鉴定结果为高瓦斯矿井，水文地质类型为简单。现-3-开采K3、K9煤层，经鉴定，煤层自燃倾向性均为Ⅲ类不易自燃，煤尘均有爆炸性。矿井证件齐全有效，安全生产许可证证号：（滇）MK安许证字〔2010〕0013号，有效期至2019年9月3日。采矿许可证证号：C5300002010121120104647，有效期至2019年12月28日。矿井现有职工475人，设置了安全生产管理机构，井口成立了安全领导小组，设置有生产技术组、安全组、地测组、机电组、调度室等安全生产管理机构，井长王勇、党总支书记李启视、技术副井长周彦林、安全副井长吕文刚、机电副井长王必占。采运队采用“二八”制作业，夜间不安排人作业；其他连队采用“三八”制作业。1.开采系统：矿井采用斜井开拓，有主斜井、副斜井、行人排矸井、老风井（进风）、新风井等5个井筒，划分为三个水平，即+1370m水平、+1450m水平和+1530m水平，目前生产水平+1450m水平。现有一个生产采区（一采区）。一采区为下山开采，布置有137回采工作面和196回采工作面以及197回风巷掘进工作面、197运输巷掘进工作面、K3运煤上山下段掘进工作面和北一采区斜石门掘进工作面。2.通风系统：矿井采用中央边界式通风，通风方法为机械抽出式，主斜井、副斜井、行人排矸井、老风井进风，新风井回风。新风井安装了2台同型号的主要通风机，总进风量为3811ｍ3/min。井下实行分区通风，各采掘工作面独立通风。各掘进工作面均实现了“双风机双电源”并能自动切换，并实现了“三专”供电，各掘进工作面电气设备均实现-4-了风电闭锁和甲烷电闭锁。3.安全监控系统：矿井采用KJ101N型安全监控系统，实现了双机备份，双回路供电正常，配备了4h以上的直流电源。井下安装了甲烷、一氧化碳、温度、风速、开停、馈电、负压、风门开关、水位等传感器，并进行联网进行监测监控。4.瓦斯抽采系统：矿井高负压瓦斯抽采系统建有两台2BEC-60型水环式真空泵，对采掘工作面进行瓦斯预抽；低负压瓦斯抽采系统建有两台2BEC-42型水环式真空泵，对采空区及上隅角进行瓦斯抽放。5.人员位置监测系统：矿井采用KJ106型人员定位系统，地面系统主机实现双机备份，能在规定时间内正常切换，且实现联网上传，中心站双回路供电正常，配备了4h以上的直流电源；监控室管理机构健全，采用24h专人值班，值班人员均持证上岗，系统运行稳定。井下各出入口、采面、采区、各限制区域、重点区域均安装了人员读卡器，读卡器覆盖全井各作业点，实现专人专灯、专卡实时监控管理，井下读卡器安装位置合理。6.井下排水系统：矿井为三级接力排水，即+1370m水平排至+1450m水平再排至+1530m水平，最后通过+1530m水平水泵房集中排至地面。其中+1530m水平安装有1台MD280-43×5和2台MD155-30×7型水泵；+1370m水平安装有三台100D-45×4型水泵。7.提升运输系统：煤炭井工作面运输巷刮板输送机转运至主斜井带式输送机后运至地面煤仓。矸石由副斜井采用矿-5-车提升运至地面矸石仓。K9运输上山和暗斜井均为机轨合一巷道。井下材料设备与矸石共用同一运输系统。8.供电系统：矿井实现了双回路供电，分别来自35kv东山变电站10kV煤矿专线021开关和026开关，风井有2台S11-630/10/0.40变压器供主要通风机，1台S9-400/10/0.40、1台S11-400/10/0.40变压器供地面负荷。井下由+1530m水平中央变电所，供至采区变电所及其他用配电点。9.通信联络系统：矿井监控调度室安装了JSQ-31-512型数字程控调度机，井下安设有32部KJH111型矿用本安型电话机。10.紧急避险系统：+1450m水平运输石门建有1个永久避难硐室，井下各采掘工作面、避难硐室均安装了压风自救装置和供水施救装置。（四）事故地点情况事故地点位于羊场煤矿得马矿井南翼一采区+1450m水平K9运输上山，距K9运输上山上口114m处。K9运输上山全长330m，倾角16°，为机轨合一巷道，上段采用U型可缩性金属支架支护，下段采用锚网支护，原巷道净宽3.6m，净高2.8m；带式输送机宽0.85m，高0.8m。K9运输上山绞车型号为JTPB-1.0*1.0P，事故地点巷道因受压变形，现巷道净宽2.75m，净高1.95m，净断面4.56m2；轨道外沿距巷帮的距离为0.45m，距带式输送机支架的距离为0.32m。-6-经现场勘查，事故地点有1辆四轮均已脱轨的耙装机底盘，底盘长2.0m，装有1块耙装机连接槽，连接槽为梯形，高1.18m，上底宽1.05m，下底宽1.18m。连接槽滑出耙装机底盘，一端顶在U型可缩性金属支架上，一端竖立在耙装机底盘上。底盘后方紧连着一辆材料车，材料车长2.1m,宽0.61m,高0.8m。材料车上摆放有一块耙装机中间槽，中间槽长2.53m，宽0.31m，高1.1m。耙装机底盘与提升钢丝绳之间以及耙装机底盘与材料车之间均采用长0.7m的刮板输送机链条连接。（五）煤矿上级公司安全检查及复产验收情况2019年1月1日以来，云南煤化工集团有限公司对羊场煤矿得马矿井共检查2次。今年春节后，煤矿于2019年2月10日收假，2月10日至19日组织职工培复训，2月14日至20日开展检修工作。2月21日，云南煤化工集团有限公司组织云南东源煤电股份有限公司对该矿井进行节后复产验收并同意其恢复生产。二、事故经过及抢险救援、善后情况（一）事故经过2019年3月9日早班，羊场煤矿得马矿井井下共安排有137回采工作面采煤、K3运煤上山掘进、197运输巷掘进、197回风巷掘进、+1450m水平运输石门检修、总回风巷检修和+1370m水平一采区底石门提运耙装机至+1450m水平北翼一采区运输石门共7个作业点作业，共计入井82人。该矿井开拓六队甲组负责+1370m水平一采区底石门提运耙装机至+1450m水平北翼一采区运输石门。3月9日6时40分，开拓六队甲-7-组队长李启辉组织早班作业人员召开班前会，会上对早班工作任务进行了分工，当班出勤8人（跟班副队长侯开扩，班长胡昌雄，职工吴永岗、张光文、李启旭、刘传取，信号把钩工胡世泽，绞车司机王成伟），安排6人（侯开扩、胡昌雄、吴永岗、张光文、李启旭、胡世泽）到+1370m水平一采区底石门提运耙装机至+1450m水平北翼一采区运输石门，安排王成伟到K9运输上山绞车房开绞车、刘传取到+1530m水平井底车场运轨道。工作安排后，侯开扩、胡昌雄、吴永岗、张光文、李启旭、胡世泽、王成伟等7人于7时10分入井。至事故发生时，开拓六队甲组共提运两次耙装机部件。第一次用1辆材料车将耙装机卸料槽提至+1450m水平北翼一采区运输石门。第二次将连接槽放置在耙装机底盘上，链接一辆材料车装运中间槽进行提运。连接好后，侯开扩、胡昌雄、吴永岗、张光文、李启旭等5人先到K9运输上山上口等候，留下胡世泽打点和警戒。当侯开扩、胡昌雄、吴永岗、张光文、李启旭等5人走到K9运输上山上口后，胡世泽在井底打点发出提升信号，王成伟收到信号后回点并开始启动绞车提升。当提升至216m处（从下部车场起算），王成伟发现提升钢丝绳出现异常摆动，就立即停车，并通知侯开扩等人下去查看。侯开扩等5人立即沿K9运输上山查看，在距K9运输上山上口114m处，发现耙装机底盘的4个轮子均已脱轨，底盘上摆放的连接槽向后滑出并竖立起来，胡世泽倒在耙装机底盘与材料车的连接处。（二）事故抢险救援情况-8-3月9日14时20分，侯开扩打电话向井口调度室进行了汇报，并带领班组人员制作简易担架，将胡世泽（伤者）运送出井。井口领导接到汇报后，立即赶到调度室并启动应急救援预案。15时24分将伤者运送至地面，由宣威市东山镇卫生院医务人员进行了现场急救，随后送往宣威市云峰医院救治。16时40分，在运送途中，随车护送医生发现伤者已无生命体征，经确认人已死亡。（三）事故善后情况事故发生后，羊场煤矿按照国家和云南省有关规定积极稳妥开展善后处理工作，目前矿区社会秩序稳定。三、事故原因及性质根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）的规定，对获取的资料进行分析，提出事故直接原因认定意见如下：（一）事故直接原因1.事故地点带式输送机与轨道串车提升运输的安全间距不足，提升的耙装机连接槽与带式输送机托架发生碰撞后耙装机底盘脱轨，未固定牢固的耙装机连接槽突然向后滑出并弹起。2.信号把钩工打点后违章蹬车，被突然向后滑出的耙装机连接槽弹起挤压致死。（二）事故间接原因1.安全管理不到位。一是安全管理人员配备不足。羊场煤矿机电运输管理工作由生产副矿长负责。二是现场管理不-9-到位，未严格执行矿井安全技术措施。矿井制定的《得马矿井一采区K9运输上山使用JTPB-1.0×1.0P型绞车提运耙装机安全技术措施》规定“进行提升作业时，必须严格执行‘行车不行人，行人不行车’制度”，“在提升耙装机前，必须安排专人对井筒内的轨道、巷道支护、轨道上的浮渣等进行一次全面检查，确认无任何隐患，才能进行提升工作”等均未在实际提运耙装机时严格执行。2.技术管理不到位。矿井编制的《得马矿井一采区K9运输上山使用JTPB-1.0×1.0P型绞车提运耙装机安全技术措施》中无运输车辆装车标准、运输车辆脱轨处理措施和安全注意事项等内容。3.职工安全教育培训不到位。一是未按规定开展安全培训。矿井复产安全培训流于形式，职工边培训边入井检修作业，职工未经培训并考核合格便入井作业。二是安全培训针对性不强。复产培训未分工种分岗位进