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山西西山煤电股份有限公司镇城底矿“8•25”一般其它事故调查报告事故调查组二〇一六年十一月12山西西山煤电股份有限公司镇城底矿“8·25”一般其他事故调查报告2016年8月25日下午13时40分许，在山西西山煤电股份有限公司镇城底矿井下，由西山煤电建筑工程集团有限公司矿建第一分公司施工下组煤进风暗立井管道安装工程准备工作时，发生一起人员坠落事故，造成2人死亡，直接经济损失286.15万元。事故发生后，镇城底矿和矿建第一分公司未按有关规定及时上报，隐瞒事故两个多月才上报。山西煤矿安全监察局太原监察分局于2016年10月31日接山西西山煤电股份有限公司镇城底矿事故报告。2016年11月2日，太原监察分局根据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，组织太原市总工会、市公安局和山西焦煤集团监察部等单位人员成立事故联合调查组，并邀请检察机关参加，对该起事故进行了调查。事故调查组遵照省政府“从严、从重、从快”的指示精神，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经过技术分析和调查取证，认定该起事故是责任事故。现将调查结果报告如下：一、基本情况（一）山西焦煤集团有限责任公司概况山西焦煤集团有限责任公司（以下简称“山西焦煤集团”）成立于2001年10月，总部位于山西省太原市，注册资金86.38亿元，现有23个子分公司和3个A股上市公司，资产总额2557亿元，职3工总数23万人。企业性质为省属国有重点煤炭集团，主要包括煤、电、焦、化产业，兼营物流贸易、装备制造、金融投资、建筑建材等。现有煤矿106座，总规模18055万t/a。2015年原煤产量10535万t。山西焦煤集团安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字〔2016〕GQ001，有效期：2016年9月14日至2019年9月13日。（二）西山煤电（集团）有限责任公司概况西山煤电(集团)有限责任公司是山西焦煤集团主要子公司，全国主要炼焦煤生产基地。其前身为1956年成立的西山矿务局，总部位于太原市，现有21座矿井，9座选煤厂，9座发电厂（其中瓦斯发电厂5座），3座焦化厂，以及机电修造、建筑建材、商贸服务等生产经营单位，现有职工8.2万余人，子分公司176个，控股1个A股上市公司。西山煤电（集团）有限责任公司安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字[2014]GQ008Y1B1，有效期：2014年3月14日至2017年3月13日。（三）山西西山煤电股份有限公司概况山西西山煤电股份有限公司总部位于山西省太原市，是经山西省人民政府晋政函[1999]第12号文批准，由西山煤电（集团）有限责任公司、太原西山劳动服务公司、山西庆恒建筑（集团）有限公司、太原杰森木业有限公司、太原佳美彩印包装有限公司等五家股东共同发起，于1999年4月26日注册成立。其资产包括西山本部的镇城底矿、西铭矿、马兰矿等矿井。山西西山煤电股份有限公司安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字[2014]GQ009Y1B1，有效期：2014年3月14日至2017年3月13日。4（四）山西西山煤电股份有限公司镇城底矿概况山西西山煤电股份有限公司镇城底矿（以下简称镇城底矿）隶属于山西西山煤电股份有限公司，井田位于西山煤田的西北边缘，地处古交市西北，汾河沿井田北部穿过，距太原市34公里，距古交市11公里。矿井原设计生产能力150万吨／年，服务年限117年，于1983年元月开工建设，1986年11月投产。矿区总面积23.8km2。井田含煤地层为二叠系山西组及石炭系太原组，可采煤层8层，煤层总厚度为16.79米，主采煤层为2#、3＃和8＃，煤质以肥煤、焦煤为主。安全生产许可能力为160万吨／年。矿井开拓布置采用一对斜井单水平开拓，主运输水平标高为+760m，位于10#煤层的底板中，在+820m设一个辅助运输水平。全井田分三翼雁形布置主要大巷，分别向东、西、南三个方向延伸，在各翼端部或中部布置回风井。通风系统：通风方式为混合式，通风方法为机械抽出式，各采区实现了分区式通风。矿井现有主斜井、副斜井、副立井、南翼进风井4个进风井，东风井、西风井、歇马村回风井和八字山回风井4个回风井。供电系统：镇城底矿现有三座35kV变电站，分别为镇矿工业广场35kV变电站、义里35kV变电站和八字山35kV变电站，均为双回架空进线，双回系统对称，分列运行。供排水系统：矿井防排水设备、设施完好。井底水仓容量3600m3，安装3台主排水泵，水泵型号为200D-43×8。提升运输系统：提升运输系统主要有主斜井皮带运输、副斜井5绞车提升及副立井绞车提升。副斜井绞车提升用于井下设备及材料运输，副立井绞车提升用于井下排矸。主斜井安设一部RJY75-26/3000(A)型架空乘人装置，采用变频调速方式，用于运送人员。+760运输大巷采用4台型号为CJY10/66YP型变频架线电机车运输人员、物料；采区轨道巷及采煤工作面轨道顺槽使用无极绳绞车及调度绞车运输，主要斜巷均已安设了ZDC30型及DZZW-18/30型智能常闭式阻车器。矿井证照齐全，且均在有效期限之内。采矿许可证证号为1000009920064，有效期至2029年8月21日；安全生产许可证证号为(晋)MK安许证字[2014]GAO68Y1B2，有效期至2016年12月1日；营业执照证号为140000109890107，有效期至2016年12月1日。矿长祁海泽持有煤矿主要负责人安全资格证号为15114011300058，有效期至2018年10月30日。（五）西山煤电建筑工程集团有限公司西山煤电建筑工程集团有限公司成立于1995年（前身是山西煤炭第二工程建设有限公司、山西庆恒建筑（集团）有限公司），具有矿山工程、房屋建筑工程施工总承包一级资质，市政公用工程施工总承包二级资质，是集勘探设计、房地产开发、总承包施工于一体的大型集团企业。公司下辖三个子公司：山西西山金城建筑有限公司、山西西山金信建筑有限公司、西山煤电设计院（有限公司）和三个分公司：矿建分公司、建安分公司、建材分公司。西山煤电建筑工程集团有限公司矿建分公司成立于1993年，隶6属于西山煤电建筑工程集团有限公司，企业资质为矿山工程施工总承包一级。2014年3月25日，西山煤电建筑工程集团有限公司将西山煤电建筑工程集团有限公司矿建分公司划分为西山煤电建筑工程集团有限公司矿建第一分公司和西山煤电建筑工程集团有限公司矿建第二分公司。（六）西山煤电建筑工程集团有限公司矿建第一分公司概况西山煤电建筑工程集团有限公司矿建第一分公司（以下简称矿建第一分公司）具体负责西山煤电建筑工程集团有限公司原矿建分公司直属队伍和晋兴斜沟矿的自营施工队伍及其工程项目管理。机关设行政办公室、党委办公室、企管部、调度、财务部、生产部、供应部、总工办、劳资部、安监处、机电部、保卫部、合同预算部、市场开发部、组织部、纪委、职教办、宣传部、工会、后勤部、车队共21个部室。下设1个管理公司，1个钻机公司，5个项目部，27个施工队，现有职工2603人。矿建第一分公司向镇城底矿派驻矿建项目部（矿建十六队），以及另外由马兰南九风井项目部派出和管理的南翼下组煤进风暗立井安装施工队（以下简称矿建第一分公司暗立井安装队）。（七）下组煤进风暗立井安装工程概况山西西山煤电股份有限公司镇城底矿下组煤进风暗立井设计高度72.1m，直径5.0m，净断面19.63㎡，采用锚喷混凝土支护。后期安装工程由矿建第一分公司暗立井安装队施工，进入镇城底矿井下作业进行准备工作的时间为2016年8月16日，准备工作内容有安装绞车，组装调试吊盘等。该工程发生事故后一直停工。7二、事故发生前安全管理情况镇城底矿现实行两级管理模式，生产队组有综采一队、综采二队、综采准备队、综采安装机电队、综掘一队、综掘二队、开拓一队、开拓二队、开掘准备队、开掘安装机电队10个队；辅助科（区）有机电科（下辖保运队、外维队、内维队3个队）、运输区（下辖运输一队、运输二队、机电队、轨维队、排矸队5个队）、通风科（下辖通风队、工防队、监控队、爆破队4个队）、抽采区（下辖抽采一队、抽采二队2个队）；矿建队组有矿建第一分公司矿建十六队和暗立井安装队。西山煤电(集团)有限责任公司设有生产处、机电处、通风处、地质处、安监局等安全生产管理部门。山西焦煤集团设立安全监察局、安全生产监督管理局、生产技术部、机电部、通风部、资源地质部、调度信息中心以及煤矿安全监管五人小组管理局等安全管理机构，负责对各子分公司进行安全监管。2016年各级单位对镇城底矿开展检查70次，共排查各类安全隐患1919条。其中太原煤监分局检查1次，发现隐患和问题6条；山西焦煤动态检查6次，发现隐患和问题75条；西山煤电安监局动态检查4次，发现隐患和问题56条；西山煤电集团公司五人小组管理局检查34次，发现隐患和问题437条；西山煤电集团公司季度检查2次，发现隐患和问题212条；镇城底矿自检23次，发现隐患和问题1133条。矿建第一分公司对其承揽的暗立井前期丼筒施工项目检查5次，8发现隐患和问题26条。所有隐患问题全部进行了“四定”落实。三、事故经过及抢救情况（一）事故发生时间2016年8月25日13时40分许。（二）事故发生地点事故发生地点为镇城底矿下组煤进风暗立井。（三）事故经过及报告1．事故经过及抢救过程2016年8月2日，由镇城底矿总工程师何福胜主持召开“下组煤排水系统安装协调会”，会议安排机电副总工程师兰易军为总牵头。计划基建科、调度室、安监处等部门按会议要求各负其责，矿建第一分公司承担进风暗立井安装工程施工。之后，矿建第一分公司组织成立了暗立井安装队，办理了相关入井手续，2016年8月16日，开始下井进行管道安装准备工作。2016年8月25日早上6时30分，队长孟猛组织召开班前会，会上首先进行了安全排查，强调了有关安全注意事项，重点强调了吊盘试运行中的安全工作。然后进行了生产工作安排，班长张耀军带领朱金生、王瑞平2人，负责暗立井上口工作。下口由跟班队长李永太负责带领牛孝军、张天平、张先锋3人进行吊盘的安装和调试。7时20分开始入井，入井8人，分别为项目负责人陈东山、安9全兼机电副队长李永太、生产副队长牛孝军、班长兼绞车司机张耀军、绞车司机朱金生和王瑞平、安装工张先锋、辅助工张天平（兼送饭工，领取班中餐后随后入井，11时30分左右到达作业地点）。9时10分到达作业地点，此时工作面停电，陈东山就向矿调度进行了汇报。镇城底矿调度随即安排电工进行处理。8人在暗立井上口吃班中餐中间，约12时恢复了供电。陈东山强调了安全事宜，就升井准备办理更换开关手续，其他人员按工作安排开始工作。吊盘组装完成后，约13时30分开始从暗立井底起吊调试吊盘，跟班队长李永太安排其他三人和自己一起站上吊盘，牛孝军、张天平在2#绞车提升钢丝绳一侧，李永太和张先锋在1#绞车提升钢丝绳一侧，要求4人在运行过程中重点观察吊盘与井壁之间是否有擦碰并及时处理。当时牛孝军、张天平两人系安全带，李永太和张先锋未系安全带。在吊盘试运行提升过程中，吊盘与井壁发生过两次擦碰，他们都进行了处理。约13时40分，当吊盘提升至距井底30米左右处时，牛孝军感觉吊盘震动了一下，随之吊盘发生倾斜，他回头时发现站立在另一侧的李永太和张先锋不见了，就急忙大声喊叫“人掉下去了，下罐”，当时暗立井上口1#绞车司机王瑞平感觉到绞车运行过程中有吃力现象。听到喊叫，上口的张耀军和王瑞平立即停止了绞车运行，王瑞平即刻由下水平行人斜巷向下口跑去，班长张耀军电话报告孟猛后也赶往下口。13时50分，孟猛向矿调度进行了汇报，矿调度接到报告后启动了应急预案，安排医护人员入井抢救。在井下，绞车司机朱金生放下罐笼，吊盘上的牛孝军和张天平乘罐笼下到暗立井下口后，发现李永太、张先锋脸朝下趴在水洼里，头部、身上10有血，呼叫两人没有反应。随后牛孝军、张天平与赶到的张耀军、王瑞平、朱金生、镇城底矿开拓一队众人一起向外抬人。约15时20分，镇城底矿医院大夫在下组煤车场与现场抢救人员汇合，对伤员李永太、张先锋进行了抢救诊断，发现已无生命体征。16时3