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1阳泉市上社煤炭有限责任公司“10·16”顶板事故调查报告2018年10月16日3时10分左右，阳泉市上社煤炭有限责任公司9306回风顺槽掘进工作面发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失人民币捌拾柒万元整（870,000元）。事故发生后，阳泉市委市政府领导非常重视，作出重要批示，对事故调查工作提出了要求。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，10月16日，山西煤矿安全监察局阳泉监察分局组织阳泉市公安局、阳泉市安全生产监督管理局、阳泉市煤炭工业局、阳泉市总工会等有关单位成立了事故联合调查组，同时邀请阳泉市纪委监委参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本原则，通过现场勘察、调查取证、技术分析、综合认定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施。一、事故单位基本情况（一）主体企业基本情况1.晋能集团有限公司晋能集团有限公司成立于2013年5月，位于山西省太原市2迎泽区开化寺街，注册资本360亿元，资产总额2623亿元。该公司现拥有煤矿163座，生产矿井67座，合计产能7450万吨。山西煤炭运销总公司成立于1983年12月9日，2007年7月19日更名为山西煤炭运销集团有限公司。2013年5月，山西煤炭运销集团有限公司与山西国际电力集团合并重组为晋能集团有限公司。安全生产许可证证号：（晋）MK安证许字〔2018〕GQ088，有效期从2018年1月19日至2021年1月18日。营业执照统一社会信用代码：91140000070450154H，营业期限从2013年04月24日至2033年04月24日。公司按照《公司法》和法人治理结构，设有董事会、党委会、监事会、经理层、纪律检查委员会、工会委员会等经营管理体系和法人治理结构。下设有20个职能部门、3个专业管理局，10个直属中心。晋能集团有限公司对下属矿井的安全管理由煤炭生产管理局、安全生产监督管理局（煤矿安全生产监督管理局）负责，两个专业管理局的职责为：负责相关专业隐患排查、“三违”分析及综治工作；组织相关专业安全检查，及时反馈安全信息；经常深入现场了解所分管专业现场生产情况，及时发现处理作业过程中的“三违”行为；与其它专业职能部室协调配合，组织综合性安全检查；随时掌握矿井相关专业及整体安全生产动态。32．山西煤炭运销集团阳泉有限公司山西煤炭运销集团阳泉有限公司（以下简称阳泉公司）成立于1984年，位于阳泉市桃南北路，属于晋能集团有限公司的全资子公司，注册资本2亿元。该公司现拥有14个子公司。其中：绝对控股（股份在51%以上）子公司为：程庄煤矿、燕龛煤矿；相对控股（股份低于51%）子公司为：上社煤矿、上社二景煤矿、保安煤矿；其它类型控股煤矿为上社晋玉煤矿、二景和谐煤矿、旧街煤矿、鸿泰煤矿、恒泰常顺煤矿、恒泰皇后煤矿、燕煤聚银煤矿、恒泰新胜煤矿、郊区漾泉煤矿。目前生产矿井9座，总生产能力1110万吨/年；停缓建煤矿3座，总生产能力180万吨/年；关闭退出煤矿2座，总生产能力135万吨/年。安全生产许可证证号：（晋）MK安许可证字〔2018〕GQ051Y2B2，有效期从2018年3月23日至2021年3月22日。营业执照统一社会信用代码：91140300110583980N，营业期限为长期有效。该公司按照《公司法》和法人治理结构，设有董事会、党委会、监事会、经理层、纪律检查委员会、工会委员会等经营管理体系和法人治理结构。下设生产指挥中心、安全生产监督管理部、生产技术部、机电供应部、一通三防部、地测与防治水中心、洗选加工部、煤炭销售部、晋煤物流部、聚昇公司等，并管辖盂县公司、平定公司、郊区公司。（二）煤矿基本情况41.矿井基本情况阳泉市上社煤炭有限责任公司（以下简称上社公司）地处阳泉市盂县南娄镇北上社村南部，于1991年7月建矿，2000年9月竣工投产，属生产矿井，经济类型是有限责任公司。现开采9#、15#煤层，设计生产能力为150万吨/年，核定生产能力为210万吨/年，安全管理机构健全，采掘队组为本矿自有，销售为主体企业统一销售。该矿安全生产管理机构健全，成立了以董事长、总经理为首的安全生产委员会，设置有六部两室两中心，分别为安监部、技术部、地测防治水部、通风部、机电部、计划管理部、标准化办公室、职业卫生办公室、调度指挥中心、职工教育培训中心。该矿董事长李玉金，总经理霍京杰，生产副总经理吴捧贵，运输衔接副总经理高长军，机电副总经理刘富海，安全副总经理李亚军，总工程师刘兴，通风助理孙建军。根据山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室《关于阳泉市营、盂县、郊区、平定县煤矿企业兼并重组整合方案（部分）的批复》（晋煤重组办发[2009]52号），阳泉市上社煤炭有限责任公司属单独保留矿井，隶属于晋能集团有限公司。2.矿井开采自然条件5井田总体构造形态为一轴向近东西向的褶皱，岩层走向北东，倾向北西和南东，煤层倾角一般为5°—15°。矿井井田面积为12.464km2，批准开采煤层为9#、15#煤层。现开采太原组9#、15#煤层。9#煤厚度0.85－6.74m，平均3.55m，煤层结构较简单，含0－2层夹矸。9#煤层伪顶为泥岩和砂质泥岩，厚度约0-0.5m；直接顶为砂质泥岩和砂岩，厚度约为3.5-18.5m；直接底为砂质泥岩，厚度约3.9-11.17m，老底为砂岩，厚度约5.09-16.97m。15#煤层厚度为4.35－7.01m，平均5.56m，煤层结构复杂，含0－3层夹矸。9#煤层伪顶为泥岩，厚度约0-0.74m；直接顶为K2石灰岩，厚度约为1.16-2.76m；老顶为砂质泥岩、泥岩，厚度约5.67-15.75m；直接底为砂质泥岩、泥岩，厚度约11.3m；老底为砂岩，厚度约6.3m。截止2017年底9#煤层保有储量4619万吨，15#煤层保有储量7703.7万吨。该矿为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等，9#、15#煤层自燃倾向性等级为Ⅲ级，均属不易自燃煤层，煤尘均具有爆炸危险性。3.矿井各生产系统情况（1）开拓开采系统：矿井为斜井立井混合开拓，现有五支井筒，分别为主斜井、副斜井、行人斜井、管道斜井、回风立井。矿井采用盘区式布6置，划分为2个开采水平。其中，一水平标高+970m，开采9#煤层，二水平标高+880m，开采15#煤层。9#煤层现布置1个综采工作面，2个掘进工作面；15#煤层现布置1个综采准备工作面，3个掘进工作面。回采工艺均为一次采全高综合机械化采煤，采用直接垮落法管理顶板；煤巷掘进方式为综掘，岩巷掘进为炮掘，支护形式为锚杆、锚索、锚网联合支护。（2）通风系统：矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式。进风井为主斜井、副斜井、行人斜井、管道斜井，立井为总回风井。主要通风机为GAF33.5-21.1-1FB型轴流式风机，一台运行，一台备用。（3）供电系统：地面建有35kV变电站，一回路引自刘家村变电站；另一回为引自南娄变电站。35kV变电站装备两台SZ10-16000/35/10KV型有载调压节能变压器。以10kV电压供井下用电，在井下970水平、880水平各建有1个中央配电室，均为双回路供电。（4）提升运输系统：主斜井装备一部DTL120/55/4×250S型带式输送机，井下主运输为带式输送机，采煤工作面采用刮板输送机，顺槽和采区采用带式输送机。副斜井装备一部JK-3×2.2/20E型单滚筒提升机，7担负矿井矸石、材料、设备等物料提升任务。井下共安装三部架空乘人装置，其中行人井装备一部RJZ55-35/1800U型架空乘人装置，9#皮带巷装备一部RJHY37-18/1200型架空乘人装置，15#皮带巷装备一部RJKY45-18/2700型架空乘人装置。井下辅助运输为绞车和梭车。（5）主排水系统：井下建有970中央水仓和880中央水仓。其中970中央水仓主水仓有效容量为774.68m3，副水仓有效容量为100m3，安装3台MD85-45×3型耐磨式离心水泵，流量85m3/h，扬程135m。880中央水仓主水仓有效容量为1410m3，副水仓有效容量为1410m3，安装3台MD85-45×6型耐磨式离心排水泵，流量85m3/h，扬程270m。正常涌水量时970中央水仓和880中央水仓内离心排水泵一台工作，一台备用，一台检修；最大涌水量时两台工作，一台备用。（6）安全避险六大系统情况：井下共布置有2个永久避难硐室。其中9#煤永久避难硐室布置在9#煤胶带运输大巷与9#煤轨道大巷之间，可以容纳100人；15#煤永久避难硐室布置在15#煤胶带运输大巷与15#煤轨道大巷之间，可以容纳100人。矿井配有KJ90NB矿井瓦斯监控系统、KJ251A型人员定位系统，通讯联络系统有HRD-512型调度通信系统、KT199型井下数字语音广播系统。供水施救系统和压8风自救系统均在所有避灾路线配设有管路，安设了三通和阀门，工作面配有ZYJ（C）型压风自救装置和KGS-2型供水施救装置。安全避险“六大系统”运行正常。（三）矿井证照采矿许可证:证号C1000002009041120012313，有效期2015年11月15日至2020年2月15日;安全生产许可证：证号（晋）MK安许证字[2018]GC323Y14B5，有效期2018年3月30日至2020年2月15日；《营业执照》：证号91140000X02205667P，有效期2003年1月23日至2033年1月22日。(四)事故地点相关情况9306回风顺槽设计长度1743m，煤层倾角6°—8°，截止10月16日已掘进1335.2m。9306回风顺槽与9304进风顺槽以271°方位角向西掘进，采用双巷同时掘进的方式每100m掘进一个联络巷，构成9304进风顺槽与9306回风顺槽的通风、运输联络系统。9306回风顺槽采用锚网联合支护形式，针对8#煤和9#煤层间距变薄的情况，采用缩短排距、挂双网、打单体锚索和施工管缝锚杆的形式进行加强支护。9306回风顺槽顶板情况：直接顶为砂质泥岩，平均厚度4.3m，上部与下部有厚度变化较大的黑色泥岩；直接顶上部为8#煤层，平均厚度0.8m；8#煤上部为老顶，老顶岩性为白砂岩，平均厚度14.5m。9#煤层结构较简单，含0－2层夹矸，掘进过程9中未发现煤层夹矸。二、事故发生前安全管理及政府监管情况（一）事故单位、主体企业安全管理情况上社公司每周四开展井下安全大检查，其中每月最后一个周四为总经理组织的重大隐患排查治理活动，各副总经理、各生产职能部室正副职参加；检查中发现的问题由安监部负责督促落实。山西煤炭运销集团阳泉有限公司对下属矿井的安全管理，主要由其下属的各专业职能部室负责。各专业职能部室的职责为：负责相关专业隐患排查、“三违”分析及综治工作；组织相关专业安全检查，及时反馈安全信息；经常深入现场了解所分管专业现场生产情况，及时发现处理作业过程中的“三违”行为；与其它专业职能部室协调配合，组织综合性安全检查；随时掌握矿井相关专业及整体安全生产动态。2018年，阳泉公司对上社公司进行了20次检查，共查出隐患615条，已全部整改完毕。（二）地方人民政府及安全监管部门履职情况按照监管权限划分，上社公司属于阳泉市监管，阳泉市煤炭行业管理由市煤炭工业局负责。2018年1月至9月阳泉市煤炭工业局对该矿检查19次，查出各类问题285条，已全部整改完毕；包片五人小组对该矿检查31次，查出各类问题352条，已全部整改完毕。10上社公司属阳泉市煤炭工业局第二煤矿监管五人小组监管。第二煤矿监管五人小组主要负责采掘机运通等方面的安全检查工作。成员有翟利国（组长、负责通风专业）、王晓宇（负责采掘专业）、史贤良（负责运输专业）、冯建刚（负责防治水专业）、郭凯（负责机电专业）。三、发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过10月16日0点班入井人数共91人。其中带班领导是生产副总经理吴捧贵，安监部6人，通风部1人，调度指挥中心1人，综采一队6人，综采二队13人，综掘一队13人，综掘二队13人，开拓一队4人，运搬队