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1阳泉煤业集团和顺新大地煤业有限公司“1·9”一般运输事故调查报告2018年1月9日13时30分左右，阳泉煤业集团和顺新大地煤业有限公司（以下简称新大地煤业）8#煤一采区机轨运输巷发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失281.7万元。事故发生后，矿方隐瞒不报。后经群众举报，和顺县政府组织查，查实了本起事故。2018年4月9日，山西煤矿安全监察局晋中监察分局接到和顺县政府关于本起事故属实的核查报告。根据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2018年4月9日，山西煤矿安全监察局晋中监察分局会同晋中市安监局、晋中市煤炭局、和顺县人民政府、和顺县公安局、和顺县安监局、和顺县总工会、和顺县煤炭局成立了阳泉煤业集团和顺新大地煤业有限公司“1·9”一般运输事故调查组，并邀请和顺县纪委监委参加，对事故展开调查，同时邀请2名专家协助调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查询问、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人、责任单位的处理建议，制定了事故防范措施及整改建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）阳泉煤业集团有限责任公司基本情况2阳泉煤业集团有限责任公司（以下简称阳煤集团）成立于1950年1月，是一个以煤炭开采和洗选为主业，煤化工、煤电铝，装备制造、建筑地产、金融、现代服务业“七大板块”协同发展的国有特大型企业集团。现有总资产2139亿元，70个二级分、子公司，17万职工。阳煤集团煤炭板块拥有48座煤矿，分布在山西省阳泉、晋中、太原、忻州、朔州、临汾及新疆，保有储量约200亿吨，煤炭产能约1亿吨。（二）新大地煤业基本情况1.概况新大地煤业位于和顺县义兴镇后沟村，距和顺县城2km，为阳煤集团子公司。矿井井田面积6.5266km2，核定生产能力150万吨/年，批准开采15#煤层，同时有8#煤层建设项目。该矿为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等型。2.证照情况采矿许可证证号：C1400002009121220048980，有效期：2012年12月10日-2032年12月10日。安全生产许可证证号：晋MK安许证字[2016]GA078Y3B1，有效期：2016年4月6日-2019年4月5日，批准开采15#煤层。工商营业执照统一社会信用代码：91140000112850739N，有效期：1991年7月23日-2019年4月5日。矿长安全资格证证号：15210319700312801X，有效期：2016年12月23日-2019年12月23日。3.主要系统情况3（1）通风系统矿井采用中央分列式通风方式，抽出式通风方法，矿井安装有两台FBCDZ-No36型主要通风机，一台运行，一台备用。矿井总进风风量为17300m3/min，总回风风量为17740m3/min。（2）提升运输系统主斜井装备钢丝绳芯带式输送机担负矿井煤炭运输任务，同时安装RJKY55-32/1800型架空乘人装置担负运送人员任务。副斜井装备JK-2.5/30X型单滚筒提升机负责运送材料和矸石。（3）排水系统井底车场设置有中央水泵房和水仓。主水仓容量为1150m3，副水仓容量为800m3。中央水泵房安装三台MD155-67BX5型排水泵。（4）供电系统矿井地面建有一座35/10kV变电站。矿井为双回路供电，一回路由云山220kV变电站至刘家窑35kV开闭站，再由刘家窑开闭站供至该矿35kV变电站；另一回路由和顺110kV变电站至刘家窑35kV开闭站，再由刘家窑开闭站供至该矿35kV变电站。4.安全管理机构设置情况新大地煤业实行董事会领导下的总经理负责制。矿井领导层设有董事长兼总经理、生产副总经理、机电副总经理、总工程师和总经理助理兼通风区区长。目前安全副总经理未配备到位，由生产副总经理代管安全工作。矿井领导层下设“四部一厂”，分别为生产技术部、安全通风部、综合办公室、经营管理部和选煤厂。生产技术部下设调度组、生产组、动力组和地测组。安全通风部下设通风组、安监组和防突组。综合办公室下设办公组、人力组、后勤组、武保组、职校4组和党群组。经营管理部下设财务组、供应组和工程组。二、新大地煤业8#煤层开采项目建设情况（一）概况本起事故地点属于新大地煤业8#煤层开采项目的建设区域。2017年3月17日，阳煤集团以“阳煤计字[2017]246号”文件批准新大地煤业8#煤层开采项目立项。2017年4月5日，阳煤集团以“阳煤计字[2017]326号”文件批准该项目初步设计。2017年9月6日，山西煤矿安全监察局以“晋煤监安一许[2017]94号”批准该项目安全设施设计。2017年9月30日，阳煤集团以“阳煤基字[2017]20号”批准该项目开工建设。8#煤层一采区有两条采区巷道，分别是一采区机轨运输巷和一采区专用回风巷。布置一个回采面：8101综采面。布置两个掘进面：8101回风巷掘进面和8101抽采巷掘进面。本起事故发生时，8101综采面正在安装设备，两个掘进面正常掘进。（二）8101综采面设备安装工程情况1.工程承包及转包情况阳煤集团“阳煤计字[2016]967号”文件规定，阳煤集团各煤炭生产单位如需外委回采面设备拆安及维修等工程，须由阳煤集团煤机装备“4S”中心（以下简称阳煤“4S”中心）承揽。另外，阳煤集团“阳煤人字[2016]59号”文件规定，阳煤“4S”中心自有队伍无法满足需要时，可通过招投标形式引入具有相应资质等级的外部施工队伍。按照阳煤集团上述规定，新大地煤业8101综采面设备安装工程由阳煤“4S”中心承担。阳煤“4S”中心通过招标方式将该工程承包给阳煤集团五矿多种经营公司（以下简称五矿多营公5司）。五矿多营公司又将该工程转包给孟范明，并任命孟范明为新大地煤业项目部负责人。孟范明承担新大地煤业8101综采面设备安装工程的队伍在新大地煤业内部被称作安装队。2.相关单位基本情况（1）阳煤“4S”中心基本情况阳煤“4S”中心为阳煤集团子公司，成立于2016年7月4日，法人代表：刘梅生。资质类别及等级：矿山工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级。证书编号：D314044810。（2）五矿多营公司基本情况五矿多营公司组建于1994年，属集体所有制企业，公司注册资本1117万元，主要经营矿用支护产品及劳务服务。2007年取得了矿山工程施工总承包三级资质，证书编号：D314017154。五矿多营公司董事长兼总经理为张建设，另外公司领导层还配备了1名副书记、3名副总经理。其中副总经理赵文波负责五矿多营公司的日常工程管理、资质管理、日常业务。（3）宏泰矿业公司基本情况宏泰矿业公司成立于2014年7月25日，统一社会信用代码为91140321396801196Y，法人李胜利，注册资本1000万元。主要经营范围机电设备安装，矿业建筑工程安装，采掘工程，矿业工程技术咨询服务。（三）8101回风巷掘进面和8101抽采巷掘进面工程情况1.工程承包情况阳煤集团“阳煤生字[2016]1078号”文件规定，集团各煤矿需要外委的井巷工程统一由阳煤集团矿建安装工程中心（以下简称阳煤矿安中心）承担。6按照上述规定，新大地煤业8101回风巷、8101抽采巷掘进面工程由阳煤矿安中心承担。阳煤矿安中心通过招标方式将以上工程承包给温州东大矿建工程有限公司（以下简称温州东大公司）。2.相关单位基本情况（1）阳煤矿安中心基本情况阳煤矿安中心与山西宏夏第一建设有限责任公司为一套机构、两块牌子，于2016年7月4日成立，法人代表：李子长。资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、矿山工程施工总承包壹级。证书编号：D114078172。（2）温州东大公司基本情况温州东大公司资质为矿山工程施工总承包一级，证书编号：D133052931，注册资本5.8亿元，法定代表人为朱善怀。温州东大公司新大地项目部在新大地煤业内部被称作统筹二队。三、和顺县煤炭局对新大地煤业的监管情况根据2017年12月19日晋中市人民政府办公厅《关于落实省属四大煤炭集团31座煤矿属地安全监管职责的通知》（市政办发[2017]104号）和2017年12月28日和顺县政府办公室《关于落实省属两大煤炭集团公司4座煤矿属地安全监管职责的通知》（和政办发[2017]114号）文件要求，2018年1月2日和顺县煤炭局就安全监管工作与新大地煤业进行了现场对接。根据和顺县煤炭局《关于调整县煤矿安全巡查队分组包片监管的通知》（和煤字[2018]3号），2018年1月23日，和顺县政府煤矿安全巡查队（五人小组）正式履行对新大地煤业的安全监管职责。四、事故经过7（一）事故发生经过2018年1月9日早班，安装队陈波、王兴卫、王仲强、侯鹏四人在8#煤一采区机轨运输巷运输支架，其中王兴卫负责开绞车，王仲强和侯鹏负责推车，陈波负责设警戒、发信号。13时左右，他们准备从5号绞车处下放支架运输车。陈波从5号绞车处走到位于该段斜巷坡底的8#煤配电室门口，并向绞车司机王兴卫发出开车信号。绞车司机王兴卫收到开车信号后，启动5号绞车。王仲强和候鹏推动支架运输车通过了阻车器，之后支架运输车开始下放。在此期间，位于斜巷坡底附近的统筹二队工人胡彦军欲前往斜巷中部处理开关故障。13时30分左右，胡彦军走到坡底的8#煤配电室门口时，遇到设警戒的陈波。陈波告诉胡彦军要下放支架运输车，不要往上走，但胡彦军不顾劝阻继续向上走去，陈波就准备发信号停车，但统筹二队工人毛志鹏又从配电室方向走来准备上坡，陈波就拽了毛志鹏一把。就在这时，支架运输车挂着胡彦军从坡上下来，停在了坡底的阻车器位置。（二）抢险救援经过事故发生后，统筹二队工人毛志鹏立即通知附近工友一同搬开支架运输车，架出胡彦军，将胡彦军运送升井。与此同时，统筹二队跟班副队长李国向统筹二队队长杜瑞军汇报了事故情况。杜瑞军接到汇报后拨打120叫了救护车。14点10分左右，胡彦军被运出井口。经120急救医生检查，胡彦军已无生命体征。随后胡彦军被送到和顺县人民医院太平间。（三）事故瞒报经过事故发生后，统筹二队跟班副队长李国把事故情况告诉了新8大地煤业当班安监员白瑞军。白瑞军准备向地面领导汇报时，正好遇到在井下巡查的新大地煤业安全通风部副部长王志荣，就向王志荣汇报了事故情况。17时左右，王志荣出井后向新大地煤业生产副总经理王珏明汇报了事故情况。王珏明随即向新大地煤业董事长张海志作了汇报。张海志接到汇报后，未按程序上报事故情况。安装队负责人孟范明和统筹二队负责人马向东共同处理了事故的善后事宜。（四）举报核查经过接到群众关于本起事故的举报后，和顺县政府组织和顺县公安局、安监局、煤炭局、总工会以及纪委监委等部门成立了核查组。核查组通过现场勘察、查阅资料、调查询问等工作，查实了本起事故。2018年4月8日，和顺县政府以《关于阳煤集团新大地煤业公司涉嫌瞒报事故的报告》（和政函[2018]15号），向山西煤矿安全监察局晋中监察分局报告本起事故属实。4月9日，山西煤矿安全监察局晋中监察分局接到了和顺县政府上述报告。五、事故现场勘查与分析（一）事故现场勘察情况2018年4月9日，调查组到事故地点进行现场勘查，情况如下：1.8#煤一采区机轨运输巷采用锚（索）网支护、矩形断面，净宽5.2m、净高3.2m。2.8#煤一采区机轨运输巷一侧布置一部DSJ-800/2×45kW带式输送机，承担掘进面煤炭运输任务。另一侧铺设22kg/m轨距为600mm的轨道，承担材料运输任务。3.事故区域安设一部JD-1.6型调度绞车,编号为5号。该绞9车与事故中支架运输车的停止位置间距为157.2米。4.该段巷道为倾斜巷道，最大坡度12°。坡顶平巷段安设一组手动阻车器，坡巷段安设一组手动阻车器、一组挡木和一组绳门捞车器，坡底平巷段安设两组手动阻车器。坡底平巷段设有8#煤配电室。5.运输信号装置采用两组KXH127/127型电铃，一组位于5号绞车处，另一组位于8#煤配电室出口处，沿途未安设声光语音报警装置。6.现场勘查时，由于距事故发生时间较长