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陕西永陇能源开发建设有限责任公司崔木煤矿“1·2”运输事故调查报告2019年1月2日10时58分，陕西永陇能源开发建设有限责任公司崔木煤矿（以下简称崔木煤矿）井下北翼辅运大巷和22盘区变电所通道交叉口处发生一起运输事故，造成1人死亡,直接经济损失254.3万元。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，于1月3日成立了陕西永陇能源开发建设有限责任公司崔木煤矿“1·2”运输事故调查组（以下简称事故调查组），由陕西煤矿安全监察局咸阳监察分局局长任组长，会同麟游县人民政府、麟游县监察委员，组织安监局、煤炭局、公安局以及总工会派员参加，全面负责事故调查工作。同时，聘请了无轨胶轮车运输方面专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、模拟分析、专家论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题，提出了加强和改进工作的措施建议。调查认定，陕西永陇能源开发建设有限责任公司“1·2”运输事故是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故区域崔木煤矿位于陕西省宝鸡市麟游县崔木镇北王村，井田面积34.4平方千米，地面井口标高+1325米，开采深度由+970米至+626米，矿井核定生产能力400万吨/年。矿井采用立井单水平开拓方式，中央并列式通风，矿井布置有三条井筒，分别为主立井、副立井、回风立井。主立井担负矿井提煤任务，兼作进风井；副立井担负全矿井辅助提升任务，兼作进风井；回风立井作回风井。综放工作面采用综合机械化放顶煤回采工艺，全部垮落法管理顶板，盘区条带式开采，矿井划分为7个盘区，目前矿井在22盘区组织生产，开采3#煤层。崔木煤矿属高瓦斯矿井。主采3号煤层，自燃倾向性鉴定属于容易自燃，煤尘具有爆炸危险性；22盘区3#煤层具有强冲击倾向性、中等冲击危险性，无地温异常区，水文地质类型分为复杂型。井下主运输系统采用带式输送机运送至主立井提煤箕斗，通过多绳摩擦提升机提升至地面煤仓。辅助运输采用无轨胶轮车、柴油机车和无极绳绞车混合运输方式进行井下物料运输。辅运大巷采用柴油机车和无轨胶轮车混合运输，北翼辅运大巷采用无极绳和无轨胶轮车混合运输。崔木煤矿现有无轨胶轮车材料车16台，无轨胶轮车型号WC5E（WCJ5E），2018年委托中国煤炭科工集团太原研究院有限公司检验，检验合格。自2012年，常州科研试制中心有限公司受崔木煤矿委托对该矿在用防爆无轨胶轮车进行专业化维修和维护，并派两人常驻煤矿承担具体维修和维护工作。（二）事故经过1月2日7时，机运部运输队队长常磊主持召开班前会，安排田小平、王懋生和王忠学等三人驾驶无轨胶轮车到北翼辅运大巷拉运22盘区变电所和水泵房起底的渣料。7时40左右，王懋生等三人乘罐笼到井下，先驾驶人车运送了2趟人员。10时左右，机运部井下调度站调度员张明安排田小平、王懋生和王忠学三人分别驾驶3号、16号和5号三辆胶轮车分别去22盘区变电所和水泵房出渣。王忠学驾驶5号车在水泵房巷口出渣，田小平开16号车在变电所巷口接受装渣，王懋生开3号车停在距16号胶轮车后3.5米处的斜坡（8度）上，熄火等待。（见示意图1、2）图1事故发生地点示意图图2事故时两车位置示意图-事故前10时58分，王懋生见前方16号车即将装满，便准备下车打开3号车气阀，然后再发动胶轮车。在下车过程中，误将驻车手柄拉到运行位置，车辆下滑。当采取紧急刹车时，已将从变电所巷口出来在3号车和16号车之间通过的综采队工人卢友亮撞击、挤压到两车之间。见状，王懋生赶紧下车跑到16号车前，让田小平发动16号车，往前挪车。两车脱离接触状态后，见到卢友亮脸朝下，头朝向变电所，腿向轨道方向侧仰着，嘴部、鼻孔部有血渍，身体其它部位未发现流血，安全帽在头边地面上。随后，王懋生将防爆手机给田小平，让他打电话给调度站张明，报告事故情况，要求派人派车来救援。2分钟后，在附近工作的综放工区的书记李永闻讯过来，立即电话向调度室周岩汇报。图3事故时两车位置示意图-事故后（三）事故现场现场勘查认定，事故发生在该矿井下北辅轨道巷与22盘区变电所硐室通道口交叉点。北辅轨道为半圆拱形断面，巷宽度为5.5m，巷道高度为4.0m，采用锚网索喷支护，巷道支护状况良好。22盘区变电所硐室通道口位于北辅巷道上山变坡点平巷段，上山坡段平均坡度8°（见示意图1、2）。事故车辆情况：3号车（型号：WC5E，编号：1050120），为常州科研试制中心有限责任公司生产的防爆柴油机无轨胶轮车，矿用产品安全标志编号为MCG080038,有效期为2015年8月25日至2020年8月25日。2018年3月21日，由中国煤炭科工集团太原研究院有限公司，检验合格。现场勘查时发现3号车原车前挡风玻璃用透明有机玻璃代替，且灰尘附着较为严重；驻车手柄上的球头缺失，螺杆外露，车辆前部侧面有擦痕，该擦痕处有血迹存在，车头进气栅栏上有明显表皮脱落的金属亮点和痕迹，16号车前挡风玻璃完好，驻车手柄完好，尾部右侧有血迹存在，无明显刮擦和变形痕迹。16号车在前，3号车在后，车头方向一致停放在变电所门口，16号车货仓内装满渣料，3号车为空车，两车均处于熄火状态。图43号和16号无轨胶轮车的相对位置图53号无轨胶轮车驾驶室-实际事故地点周边环境情况：22盘区变电所通道口和北辅轨道巷帮壁均无刮擦痕迹，22盘区变电所通道口地面上有一滩15cm×15cm的血迹，血迹旁有一个两侧挤压破碎的安全帽（帽上写有卢友亮字样），见图6。图6卢友亮的安全帽图73号无轨胶轮车车头图83号无轨胶轮车车头图916号无轨胶轮车车尾图103号无轨胶轮车驾驶室-原装（四）人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，事故直接经济损失254.3万元。二、事故应急救援、信息报告及响应情况1月2日11时00分，矿调度室周岩接到综放工区的书记李永电话报告后，安排李永立即救援。李永组织综放区检修队队长郭庆、绞车司机陈华山、检修工吴辉、电工郝大伟5人拿网片，将伤者往外抬，在5联巷口处，遇到机运队早班班长刘涛驾驶指挥车前来救援，将伤者抬到指挥车运往井底车场，11点48分伤者升井，当时伤者处于昏迷状态，头部左侧有血迹，面部和鼻腔有血块。随后，矿医务所一名医生和三名救护队员乘救护车护送卢友亮前往彬州市人民医院。在送往医院的途中伤者脉搏很微弱，医生给伤者清理了口腔和鼻腔异物，并戴上了苏生器的输氧装置，测量伤者血压，无血压数值显示。12时05左右，与彬州市医院救护车在韩家镇进行了交接。彬州市医院医护人员检查伤者瞳孔，发现已放大，无脉搏，人已死亡。崔木煤矿于11时58分分别向麟游县煤炭局和咸阳监察分局报告了事故。三、事故直接原因、间接原因和事故类别（一）事故直接原因无轨胶轮车驾驶员未按规定在斜巷驻车，误将手套挂在手动驻车器上使车辆下滑，未及时采取有效紧急制动措施，将在两车之间违规通过的工人撞击、挤压，导致本次事故发生。（二）事故间接原因1.无轨胶轮车维护、保养工作不到位。常州科试公司维护保养工作不认真，驻车手柄手握球头缺失后未及时安装；驾驶室前挡风玻璃损坏后，临时用有机玻璃代替。2.煤矿对无轨胶轮车日常管理工作不严格。未严格执行无轨胶轮车验收和交接制度。安全管理职能部门未严格按有关标准对无轨胶轮车进行日常检查。3.现场管理工作不到位。22盘区变电所维护施工区域同时有运输队、修护队和综放区人员在交叉作业，煤矿没有进行统一调度管理。4.安全生产培训工作存在漏洞。《崔木煤矿2018年员工培训管理实施办法》中未将无轨胶轮车驾驶员纳入实操培训方案，且未对实操能力进行考核。5.煤矿安检员和无轨胶轮车驾驶员等工种配备不足。全矿仅配备4名安检员，检修班（早班）未配备安检员。日常工作中，运输队部分管理人员代替人车驾驶员，不能有效履行当班安全管理职责。（三）事故类别经调查认定，这起事故是一起运输事故。四、事故企业相关情况（一）煤矿上级公司情况该矿上级公司是陕西永陇能源开发建设有限责任公司，于2007年8月6日成立，由陕西省煤田地质局186队（持股45%）、陕西东岭工贸集团股份有限公司（持股28%）和宝鸡兴胜达工程建设有限责任公司（持股27%）三家单位联合组建的国有控股的股份制企业，注册资本22.1亿元。董事长兼总经理梁保平是公司法定代表人，负责公司安全生产经营管理全面工作，副总经理李文兴分管安全生产管理工作。（二）煤矿基本情况1．历史沿革情况。崔木煤矿是永陇公司下属的唯一矿井，行政区划属陕西省宝鸡市麟游县。崔木煤矿于2009年4月份开始筹备，2010年4月正式建设，2013年8月11日，皖北煤电集团有限责任公司派出管理团队，全面托管崔木煤矿。2017年3月取得煤矿安全生产许可证，2018年8月26通过项目竣工验收。该矿采矿许可证、安全生产许可证、工商营业执照均在有效期内。2．管理机构情况。矿长王福清，全面负责安全生产工作，党委书记颛孙祖田负责党建、经营工作；总工程师王涛分管生产技术、一通三防、地质防治水和防冲工作；副矿长刘建民分管采煤、安装和拆除工作；副矿长朱启杰负责掘进、修护工作；副矿长赵基全分管安全、培训工作；副矿长李祥民分管机电、运输工作；副矿长杨斌分管工会、销售工作。煤矿采用矿、区（队）、班（组）三级管理模式,设置安全监察部、生产技术部、机运部、通防事业部、防治水办公室、调度中心及防冲办公室等职能科室。机运部下设置机电队、运输队和钉道队。五、对有关责任人员和单位的处理建议根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理建议：（一）卢友亮，男，群众，崔木煤矿综放队支架工。未进行安全确认，并违反《无轨胶轮车操作规程》规定①在两车之间违规通过，撞击挤压致死，对本次事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究。（二）王懋生，男，群众，崔木煤矿运输队3号无轨胶轮车司机。在斜巷未按规定驻车，误将手套挂在手动驻车器上使车辆下滑，未及时采取有效紧急制动措施，将在两车之间违规通过的工人撞击、挤压，导致事故发生，对本次事故发生负直接责任。依据《安全生产法》第一百零四条之规定②，建议由崔木煤矿依据相关规章制度予以开除；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对其处以9000元罚款。（三）宋萌，男，群众，常州科研试制中心有限公司驻崔木煤矿服务队队长。代表常州科研试制中心有限公司负责煤矿无轨胶轮车维修、维护工作。对无轨胶轮车维护、保养工作不到位，对本次事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定③，建议对其处以7000元罚款。（四）鲁耀州，男，群众，崔木煤矿运输队副队长（当班跟班队长），负责机运队当班安全生产管理工作。现场管理工作不到位，对本次事故发生负重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定④，建议给予警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定③，建议对其处以5000元罚款。（五）常磊，男，群众，崔木煤矿运输队队长，负责机运队安全生产管理全面工作。日常管理工作不到位，对本次事故发生负重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定④，建议给予警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定③，建议对其处以7000元罚款。（六）石建军，男，中共党员，崔木煤矿机运部副部长，负责机运部安全管理工作。未严格按有关标准对无轨胶轮车进行安全管理，对检修后移交的无轨胶轮车未进行认真检查，对本次事故发生负重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定④，建议给予警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定③，建议对其处以6000元罚款。（七）李峰，男，中共党员，崔木煤矿机运部部长，负责煤矿机运部安全生产管理全面工