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-1-2018年5月26日0时16分，鸡西市东源煤炭经销有限责任公司东旭煤矿（以下简称东旭煤矿）发生一起较大水害事故。事故发生后，应急管理部副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治，国家煤矿安监局副局长桂来保，黑龙江省委书记张庆伟、省长王文涛、副省长聂云凌分别作出重要指示、批示，要求全力组织救援，认真做好善后工作，查明事故原因，依法依规处理，严肃问责。依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，经黑龙江煤矿安全监察局批准，2018年5月28日,成立了鸡西市东源煤炭经销有限责任公司东旭煤矿“5·26”较大水害事故调查组（以下简称事故调查组），由黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局（以下简称哈南监察分局）局长杨成太任组长，哈南监察分局、鸡西市煤炭生产安全管理局（以下简称市煤管局）、鸡西市公安局、鸡西市总工会派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请鸡西市纪委监委派员参加。黑龙江煤矿安全监察局派出事故调查督导组，对该起事故调查进行督导。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、分析论证，查清了事故-2-发生的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。调查认定，鸡西市东源煤炭经销有限责任公司东旭煤矿“5·26”较大水害事故是一起生产安全责任事故。事故发生后，煤矿迟报。一、事故企业基本情况（一）鸡西市东源煤炭经销有限责任公司基本情况鸡西市东源煤炭经销有限责任公司（以下简称东源公司）为东旭煤矿上级公司，成立于2000年1月，工商营业执照统一社会信用代码：91230300716668663W，法定代表人王淑清，工商营业执照批准的经营范围为煤炭批发、开采等。公司现有两处下属煤矿，分别为鸡西市东旭煤矿、鸡西市企源煤矿，2010年4月宝泰隆投资公司出资与东源公司合作，成立鸡西市宝泰隆煤业有限公司，参与煤矿管理。2017年4月宝泰隆投资公司从东源公司撤出全部股份，注销了鸡西市宝泰隆煤业有限公司，撤离管理人员，东源公司现对煤矿方面的管理一直处于无组织机构、无管理人员状态。（二）东旭煤矿基本情况1.历史沿革东旭煤矿位于鸡西市城子河区长青乡境内，原名城子河煤矿-3-多经公司九井三斜，国有煤矿，1998年王淑清承包经营该矿，由鸡西矿业公司城子河煤矿（现更名城山煤矿）负责安全管理。2004年，该矿划归鸡西矿业公司下属的新城煤矿统一管理，2008年更名为龙煤鸡西矿业集团城子河煤矿九采区七井（以下简称七井），同年10月，鸡西矿业公司通过产权交易将该矿整体转让至王淑清名下的东源公司，但此后采矿权转让手续一直处于搁置状态。2018年4月该矿正式更名为鸡西市东源煤炭经销有限责任公司东旭煤矿，并完成了采矿权变更手续，取得了采矿许可证，变更后的工商营业执照统一社会信用代码：91230300MA1AYRE73W，负责人郝文，安全监管划归鸡西市城子河区，属乡镇煤矿。2.矿井概况东旭煤矿位于城子河井田中部偏北，设计生产能力6万吨/年，核定生产能力4万吨/年。采矿许可证批准开采4#、8#、3B#、3C#共4层煤，剩余储量38.9万吨，其中3B#、3C#层煤已开采完毕，现开采4#、8#层煤。水文地质类型中等，低瓦斯矿井，开采的各煤层均具有煤尘爆炸性，自燃倾向性均为Ш类不易自燃煤层。矿井监测监控系统型号为KJF2000N，人员位置监测系统型号为KJ280。3.生产系统（1）开拓系统。矿井开拓方式为片盘斜井，单水平一段开拓，已开拓至一段井底+29.9米标高。共布置2条井筒，其中，-4-主井斜长760米，平均坡度22°，担负提升、下料、运人任务；副井斜长710米，坡度24°，担负回风、行人任务。（2）通风系统。矿井通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式。地面主、备用通风机型号均为FBCDZ№-13-2×55，总入风量1460立方米/分钟,总回风量1520立方米/分钟。（3）供电系统。该矿采用双回路供电，分别引自城山煤矿东一组和城山煤矿东二备，供电电压6千伏。高压双电源引入井下中央变电所，配出660伏电压至井下各用电地点。（4）提升系统。矿井采用单钩串车提升，主提升机型号JK-2.5×2.3，电动机功率400千瓦，使用1.1吨矿车运输，担负全矿煤、矸提升。（5）排水系统。矿井水文地质类型中等，正常涌水量5立方米/小时，最大涌水量10立方米/小时。矿井采用一段集中排水方式，一段底部-6.0米标高设置甲、乙两个水仓，水仓容积均为300立方米，水泵硐室内安设三台D80—30×9型水泵，电机功率均为37千瓦，一台主用，一台备用，一台检修。双排水管路，管路直径均为4寸。4.证照及安全管理人员配备情况该矿证照齐全，均在有效期内。该矿矿长郝文、生产副矿长秦绪军、技术副矿长郭立信、机电副矿长姜亦俊、安全副矿长杨国斌，上述人员均履行了任职手续，并取得了安全生产知识和管理能力考核合格证，除郝文实际-5-从事东旭煤矿证照办理工作外，其他人员实际未到矿任职，未履行相应管理职责。该矿实际管理人员为：代法义负责矿井全面工作、孙继清负责生产工作、王凤忠负责安全工作、张福生负责技术工作、项顺业负责机电运输工作、吕渭全负责通风工作。上述管理人员中，除张福生取得辽宁省安全生产知识和管理能力考核合格证外，其他管理人员均未参加安全生产知识和管理能力考核，未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，未履行任职手续。5.违法越界工程情况事故发生前该矿井下共有2掘1采3处作业地点，分别为4#层煤回风下山掘进工作面（施工队组为701队，以下简称701掘进工作面）、皮带道上山掘进工作面（施工队组为702队，以下简称702掘进工作面）、8#层煤左一采煤工作面（以下简称采煤工作面）（见图1）。其中，702掘进工作面位于东旭煤矿采矿许可证矿界外、已关闭的十二井矿界内。施工该巷道的目的是与十二井主井贯通，作为皮带运输巷（整合后）运输煤炭，在王淑清承包经营前，两处矿井井下有多处巷道联通。东旭煤矿采矿权原归属于鸡西市国土资源局矿业集团分局管理，在采矿许可证变更期间，东旭煤矿未生产作业，资源储量动态监测延续之前成果。2018年采矿权变更后，按照属地化管理，采矿权于2018年4月27日划归鸡西市城子河区国土资源局管理，鸡西市城子河区国土资源局尚未对该矿井下资源进行现场-6-勘察测量。图1东旭煤矿通风系统示意图6.东旭煤矿整治整合及复工复产情况（1）整合整治情况。2017年8月7日，黑龙江省煤矿安全-7-整治整合工作领导小组下发了《关于七台河市、鸡西市、鹤岗市及龙煤集团煤矿整顿关闭实施方案部分煤矿有关调整意见的批复》（黑煤安整发〔2017〕6号），批准七井（东旭煤矿）整合八井、十二井，整合后的规划生产能力15万吨/年。事故发生前，东旭煤矿未进行建设项目核准，未完成整合后的采矿登记手续。（2）复工复产验收情况。2018年3月初，王淑清委托地面管理人员时永堂安排组织东旭煤矿复工复产事宜，鸡西市城子河区安全生产监督与煤炭管理局（以下简称城子河区煤管局）局长丁林将代法义介绍给时永堂，王淑清同意由代法义负责矿井全面工作，组织人员恢复东旭煤矿生产。代法义先后找到孙继清、张福生、吕渭全、项顺业、王凤忠担任专业负责人，同时又找到杨泽军、马善明、周志富三人担任值班井长，并陆续招募工人到矿工作。3月中旬，该矿按照《鸡西市煤矿安全专项整顿工作领导小组办公室关于切实做好春节后煤矿专项整顿复工复产验收工作的通知》（鸡煤整办〔2018〕5号）要求，进行隐患自检自查，于3月30日正式向城子河区煤管局提出复工验收申请，申请对自检自查发现的问题进行整改，同时申请施工4#层煤回风下山。4月1日，城子河区煤管局对该矿进行了复工初验，同意该整改项目，4月7日向市煤管局呈报了《关于鸡西市东源煤炭经销有限责任公司东旭煤矿复工整改工程的报告》，批准东旭煤矿复工整改，并于同日向城子河区公安分局提交了《关于鸡西市东-8-源煤炭经销有限责任公司东旭煤矿复工整改工程供给火工品的函》（城安监煤发〔2018〕43号），同意批准火工品供应，自此该矿开始正式施工701掘进工作面。4月10日，城子河区煤管局对东旭煤矿复工初验发现的问题进行现场复查，出具了全部整改完毕的复查意见。4月18日，该矿向城子河煤管局提请复产验收，验收的采掘工程分别为701掘进工作面和采煤工作面。4月23日，城子河区政府向市煤管局上报了《关于鸡西市东源煤炭经销有限责任公司东旭煤矿复工复产验收申请的函》（城政函〔2018〕34号），申请东旭煤矿市级复产验收。4月26日，由市煤管局分管城子河辖区监管一大队负责人李东莉组织该局有关人员对该矿复产验收，现场提出18条隐患和问题，交由城子河区煤管局负责闭合。4月27日，城子河区煤管局向市煤管局提交报告，出具了隐患全部整改完毕的复查结论。5月7日，鸡西市煤矿安全整顿工作领导小组向城子河区政府下发了《关于鸡西市东源煤炭经销有限责任公司东旭煤矿专项整治验收的批复》（鸡煤整办批复〔2018〕54号），批准该矿为鸡西市复工复产合格矿井。5月18日，该矿负责人代法义组织人员打开通往十二井的运输巷密闭，进入该巷进行恢复作业，违法掘送702掘进工作面越界工程，直至事故发生。二、事故基本情况-9-（一）事故区域发生事故的工作面为702掘进工作面，该工作面施工的皮带道上山为全岩开拓工程，工作面设计长度310米，现已施工210米，其中，恢复十二井原有巷道182米，新掘进巷道28米，上山坡度22°，断面宽4.0米，高2.3米。采用4根长2米,直径18毫米螺纹钢锚杆配钢带进行支护，间排距1000×1000毫米，炮掘工艺。使用FBD№-5.6-2×11局部通风机供风，吸入风量240立方米/分钟，出口风量195立方米/分钟。（二）事故经过2018年5月25日，东旭煤矿下午六点班入井15人，其中702队出勤9人，分别是班长尚尔生，掘进工人张敏、辛德明、翟德海、徐发永、纪文学、秦永生、郭成、黄凤东。19时30分到达作业地点后，班长尚尔生安排徐永发、纪文学在运输平巷装车，翟德海在工作面开绞车，张敏等其他人到工作面打眼放炮并出货，随后工人按工序开始作业。26日0时放完第一遍炮后，郭成、黄凤东、秦永生三人坐在巷道前进方向右侧，距离工作面30米处吃饭，尚尔生蹬矿车到底部车场处取锚杆、钢带。0时15分，张敏、辛德明到工作面放第二遍炮，炮烟未散，张敏听见工作面“轰”的一声巨响，随即看到水和货物涌出，赶紧大喊“快跑”，并和辛德明紧紧抓住巷道旁的护帮铁网。此时，工作面瞬间溃出的水裹着碎石杂物将未来得及起身的郭成、黄凤东、秦永生3人冲走。-10-事故发生时，正在下放矿车的绞车司机翟德海听到工作面方向处传来巨大声响，隐约可见几束灯光急速忽闪几下，立即拉住绞车闸，跑到绞车下方10米处旧巷内躲避。此时到底部车场取材料的尚尔生已跟随矿车行至距底部车场40米处，听到工作面方向传来异常声响，意识到出事了，赶紧跳下车，并带领在底部车场休息的徐发永、纪文学，沿运输巷向主井井底车场方向逃生。0时26分，张敏看到溃水过去，水流趋于平缓，就和辛德明、翟德海来到巷道出口，发现巷道出口处被大量碎石杂物堵塞，无法行人。张敏、辛德明、翟德海3人被困在在巷道里，等待救援。（三）事故地点事故地点为702掘进工作面，波及至该工作面下部运输巷及主井井底车场（见图2）。1.事故地点认定依据：（1）通过调查，该起事故发生时702掘进工作面正在放炮作业。（2）根据现场勘察，702掘进工作面迎头可见一宽800毫米、高900毫米的透水口，与透水口连接的为已关闭的十二井积水巷，积水巷靠近透水口处水深400毫米，在702队掘进方向左侧约30米为岩石冒落区域，右侧约30米为低洼积水区域（见图3、图4、图5、图6）。-11-图2东旭煤矿事故示意图-12-图3事故现场示意图-13-图4702掘进工作面迎头处透水口图5积水巷左侧图6积水巷右侧图7一段井底车场图8702工作面风机