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-1-2016年4月24日5时，鸡西煤业大恒山多种经营公司恒安煤矿（以下简称恒安煤矿）发生一起运输事故，死亡1人，直接经济损失112万元。依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2016年6月14日成立了由黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局副局长孙波为组长，黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局（以下简称哈南监察分局）、鸡西市煤炭生产安全管理局、鸡西市监察局、鸡西市公安局、鸡西市总工会、鸡西市恒山区人民政府等有关单位负责同志参加的鸡西煤业大恒山多种经营公司恒安煤矿“4·24”运输事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请鸡西市人民检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：-2-一、事故单位基本情况（一）矿井概况。恒安煤矿原为鸡西矿务局恒山煤矿多种经营公司三井，位于鸡西市恒山区西南，距恒山火车站9km,始建于1989年，为集体企业，矿井设计能力3万吨/年。1998年恒山煤矿破产，该矿划归鸡西市煤业有限责任公司，纳入到鸡西市地方煤矿管理。2006年鸡西市煤业公司解体，该矿划归鸡西煤业大恒山多种经营公司，下放到恒山区管理，并更名为鸡西煤业大恒山多种经营公司恒安煤矿。2010年10月，焦明祥对该矿井进行承包投资经营，并进行改扩建，设计能力由3万吨/年提升到6万吨/年。2015年5月，焦明祥将承包经营51%的股权转让给王玉全，并由王玉全接手全面管理和经营。该矿属瓦斯矿井，开采城子河组1＃、2＃、3＃煤层，片盘斜井开拓，主井主要用于运输、行人，副井用于排风，通风方式采用中央并列抽出式，主备扇型号均为FBCDZ-55×2，矿井总进风量1380m3/min，总回风量1460m3/min。矿井提升方式为一段提升，主提升绞车型号为JTP-1.6×1.2，主井绞车道斜长500m，倾角30°。矿井采用两回路电源供电，分别引自二道河子矿变电所两个不同母线端。矿井井下主副水仓设置在一段井底，水仓容积均为180m3，主排管路为三趟，均为四吋钢管，主排水泵3台，型号均为80D-30-3-×7，一台运转、一台备用、一台检修。该矿安全监控系统、人员定位系统、通讯联络系统、供水施救系统和压风自救系统已建设完善，紧急避险系统尚未建设。（二）矿井证照情况。采矿许可证编号：C2300002015041120137994，有效期限：2011年9月7日至2016年4月29日。安全生产许可证编号：（黑）MK安许证字〔2005〕1183BY2，有效期限：2007年12月10日至2008年11月2日。矿长安全资格证编号：MKA102310053，有效期限：2013年6月17日至2016年6月17日，持证人：符广民。企业法人营业执照编号：230300100007134，成立日期：2003年6月28日，经济类型：集体所有制，法定代表人：秦墨林。经营期限：长期。（三）事故地点情况。事故发生在主井绞车道距井口门220m右一路道岔处，该处巷道：中高1.8m，巷宽2.2m；轨道线路使用24kg/m钢轨，轨距600mm，轨高107mm，轨头宽51mm；轨枕为木枕，枕厚130mm，枕宽200mm，轨枕长度1200mm，轨枕间距1000mm。（四）煤矿停开工情况。该矿自2011年以来，一直处于停产状态，矿井管理人员全部放假。王玉全接手管理后，仍未进行复工生产，仅重新调整了矿井值班人员，安排胡斯开负责该矿停产期间的各项管理工作。-4-胡斯开雇佣2名矿区附近的村民负责轮流值守工业广场、主井绞车房及变电设备。安排绞车司机刘淑清开主提升绞车,安排水泵工孔祥财和瓦检员扈明义每天早5时一同乘矿车入井，巡视主井绞车道、右一路、右二路、右三路巷道状况及检查瓦斯情况，并要求躲开用电高峰，在7时前完成右三路水仓排水作业。该矿停产期间，恒山区安全生产监督和煤炭管理局（以下简称区煤管局）为防止其擅自生产作业，在主井绞车道入口处安设铁制门杆，上封安全锁（锁号为：HAS0436），并安排区煤管局安全管理二科负责对该矿白天不定时巡视，监管二分局监管员夜晚驻矿。二、事故经过及应急处置情况（一）事故发生经过及救援过程。2016年4月24日4时30分，瓦检员扈明义到达矿井，见水泵工孔祥财尚未到，便打点让绞车司机刘淑清开主提升绞车，独自从主井绞车道乘坐两节矿车提前入井，到达右一路车场后，打点停车进入右一平巷巡查，同时打点让矿车升至井口。5时，孔祥财来到井口后，见两节矿车已停在井口，便打点让绞车司机开绞车，独自乘矿车入井。5时30分左右，扈明义巡查完毕返回途中，听到右一车场方向有人呼救，扈明义循声跑去，看到右一路道岔处发生矿车掉道，第一辆矿车整体掉道后靠向巷道左帮的排水管路，孔祥财侧躺在掉道的矿车前，身边散落两个木楔。经询问，孔祥财处理矿车时被挤伤。扈明义立即用右一路车场电-5-话向矿现场管理人胡斯开报告事故情况，并让其在地面准备车辆送孔祥财去医院。随后，扈明义处理完毕掉道的矿车，并将孔祥财抱入矿车护送升井。6时左右，2人升至地面，孔祥财被直接送至鸡西矿业集团总医院，13时经抢救无效死亡。（二）事故迟报情况。事故发生后，矿井现场管理人胡斯开向在北京出差的王玉全报告事故，但一直未联系上。直至4月26日，王玉全返回鸡西时方得知恒安煤矿发生该起事故，随即安排处理善后事宜，并去担保公司筹钱。同时，王玉全打电话安排金宝军（王玉全投资的鸡西市恒山区广鑫煤矿技术员）向哈南监察分局和区煤管局报告事故。金宝军误以为是恒安煤矿当日（4月26日）发生的事故，故向哈南监察分局和区煤管局报告事故时称：“2016年4月26日恒安煤矿发生一起运输事故”。哈南监察分局接到事故报告后，立即按照程序上报事故，并组织人员赶到恒安煤矿进行现场勘察。事故调查组成立后，经认真调查核实，确认该起事故发生时间为2016年4月24日。三、事故原因、性质及事故类别（一）直接原因。抽水工人独自入井，违章处理主井绞车道掉道矿车时，被矿车挤伤致死。（二）间接原因。1．作业人员违章作业。一是矿井入井巡查人员违反《停产-6-期间入井巡查制度》第4条规定①，独自入井。二是巡查人员违反《恒安煤矿放假期间维修主付井安全措施》第26条规定②，在无人员监护安全的情况下，独自处理掉道矿车。2．煤矿运输管理不到位。一是煤矿违反《煤矿安全规程》三百六十五条规定③，未使用人车运送人员，巡视工人违章乘坐矿车入井。二是煤矿违反《煤矿安全规程》第三百五十三条规定④，未能及时维修因水流冲刷的绞车道，导致矿车掉道。3．煤矿安全生产管理制度和管理机构不健全。一是控股人接手管理煤矿后,违反《煤矿安全规程》第三条规定⑤，未建立停产期间岗位人员的安全生产责任制，未明确停产期间安全管理人员的安全职责。二是煤矿聘用不具备安全生产知识和管理能力的安全管理人员，负责停产期间安全管理工作。三是煤矿违反《煤矿安全规程》第十条规定⑥，未建立入井检身制度和出入井人员清点制度，未对入井人员进行登记和检身，致使巡视人员独自入井。四是煤矿违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定⑦，单位负责人未在规定时限内报告事故。4．煤矿安全培训不到位。一是煤矿违反《安全生产法》第①《停产期间入井巡查制度》第4条：巡视时必须至少两人同行。②《恒安煤矿放假期间维修主付井安全措施》第26条：处理掉道必须设专人指挥，专人负责安全，空车直接操作上道，人员不得少于2人。③《煤矿安全规程》三百六十五条：人员上下的主要斜井巷，垂深超过50m时，应采用机械运送人员。④《煤矿安全规程》第三百五十三条：矿井轨道使用期间应加强维护，定期维修。⑤《煤矿安全规程》第三条：煤矿企业必须建立、健全各级领导安全生产责任制、职能机构安全生产责任制、岗位人员安全生产责任制。⑥《煤矿安全规程》第十条：煤矿企业必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度。⑦《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。-7-二十四条规定①，未对管理人员进行安全培训，致使管理人员不具备煤矿安全生产知识和管理能力；二是煤矿没有按照《煤矿安全培训规定》第十六条的规定②，对作业人员进行安全培训，仅参加了岗前培训，没有进行岗中培训，致使工人对井下存在的安全隐患认识不足，辨识的能力较差，安全意识淡薄。5．恒山区煤管局驻矿监管工作不到位。驻矿安全监管员在当班驻矿期间未能按照《驻矿监管员岗位责任制》第十条规定③，履行职责，未及时发现恒安煤矿发生伤亡事故，致使事故迟报。（三）事故性质：责任事故。（四）事故类别：运输事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人员的处理建议。1．孔祥财，恒安煤矿抽水工，负责井下巡查和抽水工作。违反规定独自入井，违章乘坐矿车，私自处理掉道矿车，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。2．扈明义，恒安煤矿瓦检员，负责井下巡查和瓦斯检查工作。违反规定独自入井，违章乘坐矿车，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条规定，建议恒①《安全生产法》第二十四条：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得收费。②《煤矿安全培训规定》第十六条：煤矿企业从业人员的安全培训时间应当符合下列规定：（三）从事采煤、掘进、机电、运输、通风、地测等工作的班组长，以及新招入矿的其他从业人员初次安全培训时间不得少于72学时，每年接受再培训的时间不得少于20学时。③《驻矿监管员岗位责任制》第十条：及时、准确地收集、传递汇报安全信息。-8-安煤矿依法解除与其劳动合同；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其罚款3000元。3．胡斯开，中共党员，恒安煤矿现场管理人，负责矿井停产期间的全面管理工作。对煤矿运输管理不力、安全培训不到位，未能及时向控股人王玉权报告事故，对事故的发生和事故迟报负有重要责任。依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条规定，建议恒安煤矿依法解除与其劳动合同；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其罚款5000元。4．王玉全，恒安煤矿实际控股人，负责煤矿重大事项决策工作。未健全停产期间安全生产管理制度和管理机构，并且聘用不具备安全生产知识和管理能力的胡斯开负责矿井停产期间现场管理，对事故发生和事故迟报负有主要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第十八条规定，建议处上一年年收入30%的罚款；依据第十一条规定，建议处上一年年收入60%的罚款；依据第二十条规定，对以上两项合并处罚，共处上一年收入90%的罚款，计人民币2.24万元（2015年年度收入为2.4893万元）。5．孙伟军，区煤管局安全监管员，负责恒安煤矿停产期间夜班驻矿安全监管工作。未能认真履行驻矿期间职责，及时发现该矿井发生伤亡事故，对事故迟报负有重要责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款的规定，建议给予记过处分。-9-（二）对事故单位的处理建议。依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议对恒安煤矿处以二十万元罚款。五、事故防范和整改措施建议（一）规范作业人员行为，严禁违章作业。煤矿企业进一步加强停产期间现场管理工作，督促煤矿作业人员严格按照《作业规程》和《操作规程》进行作业，消除习惯性不安全行为，杜绝“三违”现象