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2016年3月14日14时15分，鸡西矿业(集团)有限责任公司二道河子煤矿发生一起一般运输事故，造成1人死亡，直接经济损失66.7万元。依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2016年3月27日成立了由黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局副局长孙波为组长，黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局（以下简称哈南监察分局）、鸡西市公安局、鸡西市总工会、黑龙江龙煤鸡西矿业有限责任公司等有关部门人员参加的鸡西矿业(集团)有限责任公司二道河子煤矿“3·14”一般运输事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请鸡西市人民检察院派员参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况-1-（一）矿井概况。鸡西矿业(集团)有限责任公司二道河子煤矿（以下简称二道河子煤矿）位于黑龙江省鸡西市南部，距离鸡西市区15公里，东、西分别与张新煤矿、东山煤矿相邻。井田走向长4.8公里，倾斜宽4.3公里，矿区面积为20.64平方公里。井田内有专用火车线通往国铁恒山站，公路与201国道相通，交通便利。二道河子煤矿始建于1958年，2007年核定矿井生产能力为110万吨/年。矿井开拓方式采用立、斜井分水平开拓（一、二水平为立井开拓，三水平为斜井开拓）。共有3个立井，主井采用箕斗提煤，副井采用双层轻金属罐笼提人、提矸，一立井为回风井。3个斜井，其中一个风井、两个下料井。三个水平开拓，其中一水平标高+125米、二水平标高-40米，一、二水平已开采完毕，现开采的三水平标高为-400米。采区以穿层方式进行布置划分为1#层采区、新区3#层采区，开采煤层为1#层、3#层。目前矿井布置3个采煤工作面（1#层Ⅰ条带采煤工作面、新区上部右四采煤工作面、新区下部右四采煤工作面）和4个掘进工作面。矿井共有14名矿级领导，下设20个职能科室，共有7个生产作业队组。矿长负责全矿安全生产的全面工作，生产副矿长分管安装队的具体安全生产工作。矿井采矿许可证号为C2300002015121120140927，有效期至2017年12月25日；安全生产许可证号为（黑）MK安许证字[2005]0108B3Y3,有效期至2017年11月27日；矿长为孙维民，2016年1月份任职，已列入矿长培训班培训计划；营业执照注-2-册号为230300100059590，营业期限为长期。（二）事故地点情况。新区3#煤层右四里切回撤面（以下简称回撤面），为综合机械化采煤工作面，工作面平均长度为180米，采高2.6米，煤层平均倾角17度，工作面直接顶为凝灰质细砂岩，直接底为粉砂岩，工作面布置MG300/730-WD型采煤机1台，SGZ-730/630型刮板运输机1台，ZY4600-16/36型液压支架115部(由工作面下出口至上出口依次呈1#-115#排列)。2016年2月25日安装队开始回撤该工作面，工作面至液压支架控顶范围内的顶板采用锚杆、钢索、钢网、W钢带联合支护，工作面采用3台回柱绞车远程线控进行回撤作业（85#液压支架处布置JH-30型回柱绞车1台，工作面上出口布置JH-14、JH-30型回柱绞车各1台），回撤工艺为先将液压支架调出找正，再由回柱绞车接力提升至工作面上出口装入矿车，回撤顺序为由工作面下出口向上出口依次逐架进行回撤。回柱绞车配套钢丝绳型号均为Φ32型，钢丝绳与液压支架之间采用Φ22×86圆环链、Φ22×86开口式连接环、M24螺栓(性能等级4.8)连接。截止事故当天，该回撤面1台采煤机、1台运输机已回撤完毕，115部液压支架已回撤68部，事故当班任务为回撤69#、70#液压支架。事故发生地点为距工作面上出口45米，JH-30回柱绞车左侧1米处。该处为矩形巷道，巷高2.1米，巷宽3米（煤壁至回柱绞车），区域顶板帮壁完整，支护完好。（三）现场跟班及带班情况。-3-安装队当班班长为白振波，负责本班安全生产，事故发生时在工作面上巷组织工人清货作业；安装队生产副队长解明亮为当班带班队长，事故发生时在工作面上巷查看清货情况；当班带班矿级领导为采掘副总邵振森，事故发生时在井下新区3#层右五掘进工作面巡查。（四）矿井机电配件的领用情况。在用的Φ22×86型矿用开口式连接环，由长春东北输送设备制造有限公司制造，安全标志为MCB120147，鸡西矿业集团统一招标进行采购，按规定经质检科外观检查合格后入库，矿井实行材料使用前申请领取制度。二、事故经过及应急处置情况（一）事故经过及救援过程。2016年3月14日7时30分，安装队当班共出勤15人，安全生产副队长解明亮开完班前会后，带领工人于9时30分到达回撤面。解明亮安排4名工人在上巷拉件，5名工人在上出口平台清货，他本人带领5名工人，回撤69#、70#液压支架，安排宋吉学操作回柱绞车。解明亮等6人首先回撤69#液压支架至回柱绞车前6米后，开始回撤70#液压支架。14时左右，70#液压支架连接完毕后，解明亮去上出口查看清货情况，宋吉学检查钢丝绳与70#液压支架连接状况。约15分钟后，解明亮看到宋吉学捂着脖子向上出口跑，跑到上出口平台处倒地不起，解明亮见宋吉学脖子全是血，立即报告矿调度，并组织人员护送宋吉学升井，15时30分到达二道河子煤矿医院。16时25分，宋吉学经抢救无-4-效死亡。（二）事故报告情况3月14日14时15分，事故发生后生产副队长解明亮向矿调度汇报井下发生一起运输受伤事故，矿调度立即汇报给矿长孙维民，孙维民联系二道河子煤矿医院安排救护车把受伤人员宋吉学送往医院，16时25分孙维民接到医院电话，得知伤者抢救无效死亡，立即按照应急预案要求通知鸡西矿业集团调度。鸡西矿业集团调度立即报告哈南监察分局，哈南监察分局接到事故报告后立即组织人员赶赴事故现场，并将事故情况逐级进行了上报。三、事故原因、性质及事故类别（一）直接原因。安装回撤工独自近距离操作回柱绞车，在回撤70#液压支架时，发生与73#液压支架卡梁，违章强行牵引作业，导致开口式连接环持续受力发生塑性变形，紧固螺栓受力达到破断负荷发生破断，破断飞出部分击伤宋吉学喉部致死。（二）间接原因。1.受力部件质量存在缺陷。用于联接钢丝绳的开口环内部存在砂眼旧痕等质量问题，降低了许用破断拉力，存在安全隐患。2.现场安全管理不到位，违规作业。一是回柱绞车遇到有刮、卡的设备及物体时，未按照《作业规程》要求及时停机处理，而是强拉硬拽；二是回柱绞车司机未按要求在安全地点进行操作。3.矿井机电设备管理不到位。回撤工作面未按照规定安设信号装置，回柱绞车司机无法按照信号进行远程线控操作，从而形-5-成事故隐患。4.安全生产责任制落实不到位。负责专门监护安全段队长未在作业现场指挥作业，未能及时发现和制止违章作业行为。5.工人安全培训不到位，自主保安意识差。日常对安全培训针对性不强，作业人员对作业环境存在的危险性认识不足，对安全隐患辨识的能力较差，安全意识淡薄。（三）事故性质：责任事故。（四）事故类别：运输事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人员的处理建议。1.宋吉学，二道河子煤矿安装队安装回撤工，操作回柱绞车时违章强拉卡住的液压支架，导致连接环被拉断发生事故，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。2.白振波，中共党员，二道河子煤矿安装队当班班长，负责本班安全管理工作，是本班安全生产第一责任人。未能及时发现和制止违章作业行为，对事故的发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第三项规定，建议给予党内严重警告、依法解除与其劳动合同；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其罚款2000元。3.刘殿胜，中共党员，二道河子煤矿安装队主任工程师，负责安装队的作业规程、技术措施制定工作。对安装队兑规作业监督检查不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中国共-6-产党纪律处分条例》第三十四条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予党内严重警告、撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其罚款3000元。4.解明亮，中共党员，二道河子煤矿安装队生产副队长，负责本队安全生产管理工作。对回撤作业安全管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予党内严重警告、撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其罚款5000元。5.李德生，中共党员，二道河子煤矿安装队队长，负责本队安全生产管理工作，负责制定并组织实施采煤液压支架回撤方案，是本队安全生产第一责任者。对回撤方案实施不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予党内警告、记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其罚款5000元。6.刘秀东，中共党员，二道河子煤矿安装队总支书记，负责安装队的培训教育工作，负责监督检查执行安全生产责任制情况。落实工人培训教育和岗位责任制不到位，对事故的发生负重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，-7-建议给予党内严重警告处分。7.孙亚波，中共党员，二道河子煤矿安全副矿长，负责全矿安全隐患排查和检查工作，对安装队安全生产监督检查不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其罚款5000元。8.高彦武，中共党员，二道河子煤矿生产副矿长，负责全矿采煤工作面的生产安全管理工作，负责管理区域和业务范围内的安全设施和安全保护装置的安设、管理和使用。对安全生产管理工作领导不力；对机电设备的防护装置安设、管理不力，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予党内严重警告、撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其罚款5000元。9.孙维民，中共党员，二道河子煤矿矿长，负责全矿安全生产领导工作，是矿井安全生产第一责任人，对安装队安全生产管理不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分；依据《安全生产法》第九十二条规定，建议对其处以2015年度个人年收入百分之三十的罚款（计6200元）。10.孔祥军，中共党员，二道河子煤矿党委书记，负责全矿-8-的安全教育培训工作，承担全矿安全生产“一岗双责”责任，对安装队安全教育培训工作领导不力，对事故的发生负有领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予党内警告处分。（二）对事故单位的处理建议。依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，建议对二道河子煤矿处以人民币贰拾万元罚款。七、事故防范和整改措施建议（一）牢固树立煤矿安全生产的红线意识和底线思维。鸡西矿业集团和二道河子煤矿要充分认识当前煤矿安全生产形势的严峻性，以本起事故为典型案例，深入开展安全警示教育，落实好企业主体责任，完善企业安全生产责任制，不断提高煤矿安全生产水平。（二）加强机电联接部件检测检验工作。建立相关制度，对机电联接部件的入库要进行抽样拉断试验，专用于安装运输的连接环要进行探伤检测，不合格的部件严禁入库及使用。（三）加强矿井现场管理。进一步强化生产作业管理，不断提高安全管理水平，严格落实岗4F4D责任制和隐患排查制度，提高现