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-1-鸡西矿业（集团）有限责任公司城山煤矿立井“5·19”运输事故调查报告2018年5月19日0时53分，鸡西矿业（集团）有限责任公司城山煤矿立井（以下简称城山煤矿）发生一起运输事故，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2018年5月22日，依法成立了城山煤矿“5·19”运输事故调查组（以下简称事故调查组），由黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局（以下简称哈南分局）局长杨成太任组长，哈南分局、鸡西市公安局、鸡西市总工会派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请鸡西市纪委监委派员参加，并聘请有关专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。调查认定，鸡西矿业（集团）有限责任公司城山煤矿立井“5·19”运输事故是一起生产安全责任事故。一、事故企业基本情况（一）城山煤矿上级公司基本情况-2-城山煤矿隶属于鸡西矿业（集团）有限责任公司，鸡西矿业（集团）有限责任公司下属煤矿由黑龙江龙煤鸡西矿业有限责任公司托管（以下简称鸡西矿业公司），鸡西矿业公司是黑龙江龙煤矿业控股集团有限责任公司(以下简称龙煤集团)的分公司。龙煤集团前身为黑龙江龙煤矿业集团有限责任公司，于2004年12月经黑龙江省人民政府批准建立，属国有重点煤矿企业。鸡西矿业公司现有矿井35处，核定生产能力共计1581万吨/年。法定代表人、董事长王佳喜负责公司全面工作，生产副总经理曹家华负责公司所属煤矿生产安全管理工作，安全副总经理韩立君负责公司所属煤矿安全管理工作，总工程师于浦喜负责安全生产技术管理工作，公司内设安全监察部、生产技术部、机电装备部、通风技术部、地质测量部、发展规划部、财务部、组干部、人力资源部、工会、生活福利部等12个部室。（二）城山煤矿基本情况1.城山煤矿概况城山煤矿位于鸡西市城子河区，距鸡西火车站3.5公里，井田东西长约8.2公里，南北宽约3.5公里，面积13.7平方公里。该矿始建于1938年，1980年实现集中生产，原为城子河煤矿，2007实施破产重组，更名为城山煤矿。地面井口标高+206米，开采深度由+250米至-800米，核定能力240万吨/年，批准开采3A#、3B#、3C#、4#、7#、8#、23#、24#、24上#、25#、29#、36A#、36B#、37#、40#、42#、43#、45#共18个煤层，现开采3A#、3B#、-3-3C#、24#煤层，均为Ⅱ类自燃煤层。截至2017年末，剩余可采储量11664.7万吨，预计剩余服务年限41年，该矿证照齐全且均在有效期内。2.生产系统情况（1）开拓系统。该矿采用片盘立井开拓，划分为两个水平，一水平位于-400米标高，二水平位于-800米标高。该矿现有两个生产采区，分别是：一水平西二36#层采区、二水平中部区3#层采区；四个准备采区，分别是：一水平东二3AB#层采区、二水平中部区24#层采区、二水平中部区36#层采区、二水平东部采区；一个开拓采区，即二水平西部采区。全矿共布置2个采煤工作面，16个掘进工作面，其中该矿掘进队组11个、建井三工区队组5个。（2）通风系统。该矿通风方式为混合抽出式，入风井筒5条，分别是：主井、副井、下料斜井、十一井三斜、东二绞车道；回风井筒3条，分别是：东风井、西风井、中央风井。东风井安装2台GAF26.6-15.8-1型主要通风机，西风井安装2台GAF26.6-15-1型主要通风机，中央风井安装2台FBCDZ№29/630×2型主要通风机。矿井总入风量18760立方米/分钟，总回风量21535立方米/分钟。（3）提升运输系统。该矿主、副立井均采用塔式多绳摩擦轮式提升机提升。主立井提升机型号为JKM3.25×4/Ⅱ型，使用JDS-14/135×4型箕斗；副立井提升机型号为JKM-2.8×4ZⅡ型，-4-使用一对GDG1/6/2/4K型罐笼。井下采用蓄电机车牵引3吨底卸式矿车运输，辅助运输采用1.0吨固定式矿车。（4）排水系统。该矿采用两段排水，一水平中央水泵房设在一水平主排水硐室，水仓总容量9000立方米，安装6台PJ-150×12型多级离心水泵，敷设2趟Φ273毫米排水管路，最大排水能力为885立方米/小时。二水平主中央水泵房设在副井井底车场，水仓总容积为4000立方米，安装3台PJ200B×6型多级离心水泵，敷设2趟Φ273毫米排水管路，排水能力为341立方米/小时。二水平各采区水进入井底水仓经二水平2#暗斜井排至一水平水仓，集中排至地面。（5）压风系统。该矿中央压风机房位于地面广场，安装3台P-400离心型压风机，通过Φ273毫米管路由地面铺设至-400米水平，再由井底向井下各用风地点供风。（6）供电系统。该矿井下供电电源分别引自杏城线和城立线，电压等级均为66千伏。供电入井线路共6条，其中井下一水平变电所4条入井电缆、二水平中央变电所2条入井电缆。3.管理机构情况城山煤矿矿长龙春涛负责煤矿全面工作，党委书记隋思进负责党建及职工安全教育等工作，采煤副矿长历阳兼任机电副矿长负责采煤生产安全管理和机电运输安全管理工作，掘进副矿长孙成仁负责掘进生产安全管理工作，总工程师高长富负责技术管理工作，安全副矿长胡云波负责安全生产监督检查工作，通风副矿-5-长许福利负责“一通三防”工作，福利副矿长孙明负责福利后勤工作。采煤副总工程师杨永乐负责采煤技术管理工作，掘进副总工程师侯凯负责掘进技术管理工作，机电副总工程师刘孟喜负责机电运输技术管理工作，通风副总工程师孙海波负责“一通三防”技术管理工作，地测副总工程师赵恒春负责地质、测量和防治水等技术管理工作。安全管理实行段队、矿二级管理。（三）开拓工程外包施工单位基本情况1.黑龙江龙煤矿山建设有限公司基本情况黑龙江龙煤矿山建设有限公司（以下简称龙煤矿建公司）成立于2009年12月26日，是龙煤集团的子公司。主营业务矿井工程建设，现在龙煤集团系统内有11个工区38支掘进队组。该公司内设安全监察部、生产技术部、机电装备部、通风部等部室。2017年11月，龙煤矿建公司与鸡西矿业公司签订了工程承包合同，约定城山煤矿部分开拓工程交由龙煤矿建公司承建并规定安全管理执行属地化管理。2.黑龙江龙煤矿山建设有限公司建井工程处基本情况黑龙江龙煤矿山建设有限公司建井工程处（以下简称建井工程处）是龙煤矿建公司下属的矿建处，现有4个工区，15支掘进队。龙煤矿山建设有限公司建井工程处三工区（以下简称三工区）是派遣到城山煤矿承建工程的具体施工队伍，2017年12月被派遣到城山煤矿施工相关开拓工程。三工区在城山煤矿共有-6-5支掘进队和3个辅助段队，其中：建井30队承建城山煤矿二水平西部采区皮带道工程。在施工前及施工期间，城山煤矿未与三工区或其它单位签订安全管理协议，未明确约定各自安全职责，但城山煤矿将三工区的5个掘进队组安全生产工作纳入到本矿，实行统一协调、管理，每班均有专职瓦检员对各作业地点的瓦斯和安全隐患进行检查，安监员定期对各作业地点进行安全检查。三工区对建井30队进行日常管理，建井工程处和三工区对建井30队业务范围内的安全设施、员工行为负有监督检查职责。建井30队等队组的从业人员安全培训教育工作由建井工程处负责，作业规程和安全措施编制工作由三工区负责，规程审批及其它工作由城山煤矿负责。二、事故基本情况（一）事故区域1.事故区域情况事故区域为城山煤矿二水平，事故发生时二水平共有9个掘进作业地点，其中包括西部采区皮带道建井30队掘进工作面。2.事故地点情况事故地点为城山煤矿二水平蓄电池电机车临时充电硐室（以下简称临时充电硐室）,该硐室位于二水平2号绞车道出车线岔口处，由三工区施工完成的二水平提升二井西弦道改造而成（见图1），硐室全长26米,入口巷道宽3.0米，高3.2米，巷道中-7-部逐渐变宽，最宽处3.8米。2012年6月改造为临时充电硐室,在硐室入口处，设置了3台充电机，可为8吨蓄电池机车充电，沿前进方向距离入口6米处，左侧为充电机开关，右侧为2个蓄电池架，上方放置2个蓄电池，该硐室于2015年12月交由城山矿运输区管理。图1临时充电硐室位置示意图图2临时充电硐室内蓄电池及支架放置位置图3现场还原人员被挤伤位置遇难人员被挤的3号蓄电池及架子遇难人员被挤位置-8-图4城山煤矿“5·19”一般运输事故现场素描-9-（二）事故经过2018年5月19日零点班，城山煤矿共入井168人，建井30队共出勤7人。5月18日23时，建井30队副队长宋守成、技术员孟相省组织召开班前会，宋守成安排安全员杨忠山（遇难者）、放炮员孙玉东、掘进工辛坤去领取火工品，宋守成带领其他3名工人到工作面作业，23时30分集体入井。杨忠山、孙玉东、辛坤在火药库领火药、雷管期间约定，领完火药、雷管后在临时充电硐室会合，如果有闲置的蓄电池牵引机车（以下简称电机车）就由杨忠山驾驶电机车将火药、雷管运送至建井30队工作面。孙玉东首先到达临时充电硐室，发现2号电机车停在充电机附近，随即坐在2号电机车靠近充电接口一侧的驾驶室内，等候杨忠山、辛坤。随后杨忠山与辛坤陆续抵达临时充电硐室，杨忠山坐进2号电机车另一侧的驾驶室内，启动车辆准备运送辛坤、孙玉东及3人所携带的火药、雷管到建井30队工作面。车辆刚启动至临时充电硐室与二水平西部主运大巷的岔口处，发现从西侧有人驾驶电机车出来（经调查，驾驶员为建井30队副队长宋守成，驾驶车辆为3号电机车），为防止车辆相撞，杨忠山将车停住。宋守成告诉杨忠山“不要动2号电机车，给2号电机车充上电”，杨忠山让宋守成用3号电机车顶2号电机车一下，将其送至充电机处，在顶2号电机车的过程中，杨忠山坐在反向行驶的驾驶室内，2号电机车到达充电机处杨忠山紧了两下手轮闸，由于操作不当，未能将电机车停住，机车开始向临时充电硐室内滑行。辛坤看见杨忠山探出身子想要下车，紧接着就听到了-10-杨忠山的叫喊声，跑过去发现杨忠山被挤在2号电机车与3号蓄电池之间，机车已停住，辛坤便大喊“老杨被挤了”，随后宋守成、孙玉东赶来进行救援，将杨忠山救出并护送升井，同时打电话向技术员孟相省电话报告了事故。（三）事故现场经现场勘查认定，事故发生在二水平电机车临时充电硐室内。认定依据：1.根据孙玉东、辛坤、宋守成调查取证笔录证实，该起事故发生在临时充电硐室内，杨忠山被挤在2号电机车与3号蓄电池之间。2.通过现场勘察、事故现场人员指认，2号电机车与3号蓄电池之间有剐蹭痕迹。3.现场反演模拟试验证实，距临时充电硐室入口6米处开始有坡度，如果操作得当，可以将电机车停住。经调查，杨忠山并非专职电机车驾驶人员，由于操作不当，在车辆滑行过程中紧手轮闸未能将电机车停住。（四）事故发生时间经调查认定，事故发生时间为2018年5月19日0时53分。（五）人员伤亡和直接经济损失事故共造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，事故直接经济损失87.6万元。-11-三、事故应急救援情况（一）事故信息报告及响应2018年5月19日1时左右，孟相省接到孙玉东的事故报告电话后，立即向30队队长修方辉报告，修方辉安排孟相省叫救护车并随后赶到城山煤矿查看伤者情况。2时左右，修方辉向三工区主任纪占辉报告事故后与孟相省一同随救护车将杨忠山送往城子河区医院抢救，纪占辉随后赶到医院。3时10分，在医院得知杨忠山已死亡后，纪占辉安排修方辉等人开展善后工作，并于4时左右向建井工程处处长张显才报告了事故，张显才立即安排建井工程处书记刘可夫赶往哈南分局报告事故。5时25分，刘可夫赶到哈南分局报告了事故，哈南分局接到报告后立即向黑龙江煤矿安全监察局报告并赶到城山煤矿进行现场勘察。5时41分，城山煤矿调度员孙丕峰接到三工区调度员李敏的事故报告后，依次向安全矿长胡云波、党委书记隋思进、矿