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-1-2016年10月30日16时10分黑龙江天源煤炭股份有限公司鸡西兴华煤矿（以下简称兴华煤矿）发生一起其他（物体打击）事故，造成1人死亡，直接经济损失81.13万元。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，2016年11月15日，成立了以黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局（以下简称哈南分局）副局长孟凡民为组长，哈南分局、鸡西市煤炭生产安全管理局、鸡西市监察局、鸡西市公安局和鸡西市总工会等有关部门同志参加的事故调查组，对事故展开调查，并邀请鸡西市人民检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）兴华煤矿基本情况。兴华煤矿，位于鸡西市鸡东县哈达镇境内，始建于1981年，-2-原隶属于鸡西市煤炭公司，设计生产能力15万吨/年，2004年由黑龙江天源煤炭股份有限公司整体收购，2009年开始改扩建，2011年12月核定生产能力为21万吨/年。该矿采矿许可证批准开采8层煤，由下而上编号分别为2#、4#、8#、27#、29#、32#、36#B、37#，现开采煤层为32#，煤层自燃倾向性均为不易自燃，矿井瓦斯绝对涌出量10.6m3/min,高瓦斯矿井，地面建立了固定抽采瓦斯系统，抽采泵型号为2BEC52（两台）。该矿开拓方式为片盘斜井开拓，共布置4条井筒，其中主井斜长1100m，副井斜长900m，风井斜长1100m，瓦斯抽排井斜长800m，该矿使用主、副井提升，使用的提升设备是型号为JK-2.5的绞车。该矿通风方式为中央并列抽出式，其中3条井筒入风，分别是二采区主井、三采区主井和瓦斯抽排井，使用总回风井1条井筒回风，主、备扇型号为FBCDZ-№18-315×2。矿井排水管路为双排（4吋），水泵型号为MD46-50×11（2台）。该矿井下共有两个采区，分别为二采区和三采区。其中二采区因资源枯竭已停产，仅进行排水作业。三采区为生产采区，该采区分为中部层和底部层两个区域，中部层为主要生产区域，共布置了1个采煤工作面（32#右一机采面）和3个掘进工作面（32#右二切眼上山、32#右二皮带道返上和32#左一回风道），底部层-3-为生产准备区域，未布置生产队组。该矿已建立安全监控、人员定位、通讯联络、供水施救和压风自救系统，紧急避险系统正在施工中。（二）矿井证照情况。采矿许可证编号：C2300002010101120078578，有效期：2014年3月27日至2017年10月29日。安全生产许可证编号：（黑）MK安许证字[2005]1081Y3B7C，有效期：2015年12月28日至2018年12月27日。营业执照注册号：230000100039547，注册日期：2012年2月22日。矿长安全资格证号：230304196702034611，有效期：2016年6月22日至2019年6月21日，持证人王世友。（三）事故发生地点情况。事故工作面为三采区中部层32#层右一路机采工作面。该工作面煤层厚度1.0m-1.1m，局部区域煤层厚度为1.4m，煤层倾角为12°-22°，走向剩余110m，工作面长93m，使用MG240型采煤机割煤，SGZ-150型刮板输送机运输。选用DZ120型单体液压支柱支护顶板，煤层厚度变化区域使用DZ160型单体液压支柱支护顶板，工作面支护为三、四排柱管理，排距0.6m，柱距0.75m，采空区顶板采用全部垮落法管理。事故发生地点为该工作面第三排68#单体液压支柱处，该区-4-域煤层厚度变为1.4m，使用DZ160型单体液压支柱管理顶板。其中，68#单体液压支柱未经检修超期使用，且柱头与活柱体焊接处无卡楔。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过。2016年10月30日下午四点班，机采队共出勤19人，由带班井长张传信主持召开班前安全教育会，会后开始入井。16时05分，班长杨成国带领工人刘建国、采煤司机崔艳庆、采煤工尤德君依次由工作面下出口沿着工作面向上行走，杨成国、刘建国、崔艳庆行走在一、二排单体液压支柱之间，尤德君行走在二、三排单体液压支柱之间，尤德君在崔艳庆身后约1.5m远。当崔艳庆走到70#单体液压支柱处时听到身后传来轰的一声巨响，崔艳庆立即转身查看情况，发现尤德君倒在第三排68#单体液压支柱处，头部受伤，脸上有血迹，受伤严重。（二）抢险救援过程。事故发生后，班长杨成国迅速组织人员对伤者进行救援，16时30分将伤者升井后由120救护车送往医院进行抢救。2016年11月4日19时46分，经医院抢救无效后死亡。（三）事故报告情况。2016年11月7日16时55分，黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局接到黑龙江天源煤炭股份有限公司副总经理张茂常电-5-话报告，称2016年10月30日16时10分黑龙江天源煤炭股份有限公司鸡西兴华煤矿井下32#右一机采采煤工作面发生一起事故，造成1人受伤，伤者经抢救无效于2016年11月04日19时46分死亡。三、事故原因、性质和类别（一）直接原因。三采区中部层32#层右一路机采工作面使用不同类型的支柱而未采取针对性措施，使支柱受力不均，因使用的单体液压支柱未经检修合格，超期服役且柱头与活柱体焊接处无卡楔，导致单体液压支柱在柱头和活柱体焊接处发生折断，折断后的柱头及其上方的顶盖瞬间弹出将行走在此处的作业人员头部击伤致死。（二）间接原因。1.安全管理不到位。一是设备设施管理混乱。天源煤炭股份有限公司大修厂未按《煤矿安全规程》第一百条规定①对需要检修的单体支柱做好检修维护，兴华煤矿未对入井支柱进行验收，未对井下在用的单体支柱建立管理台账并进行编号管理。二是违反安全措施作业。井下交接班时，事故当班班组长等人员未按《兴华煤矿32#右一路机采面作业规程》第七章第一节第十条规定②在①单体液压支柱入井前必须逐根进行压力试验，对采煤工作面回采结束后或者使用时间超过8个月后，必须进行检修。检修好的支柱，还必须进行压力试验，合格后方可使用。②开工前，班组长和瓦检员必须对工作面安全情况进行全面检查，确认无危险后方准人员进入工作面。所有工作人员必须经常认真检查工作地点的顶板、煤壁、支柱的等的安全牢固情况，发现问题及时处理，隐患未排除铅，班组长和安检员不得离开现场。-6-开工前对工作面安全情况进行安全检查，确认无危险后进入工作面工作。三是隐患排查不及时，事故发生前天源煤炭股份有限公司和兴华煤矿相关安全管理人员对32#右一路机采面进行过多次检查，未发现该工作面存在的擅自更改单体支柱型号等事故隐患。2.技术管理不到位。一是机采队在回采中遇到地质变化时，未重新进行支柱选型计算，工作面直接混合使用DZ120、DZ160型单体液压支柱，没有按照《煤矿作业规程编制指南》第八条、第十条和第十一条③要求，结合现场实际情况制定具有针对性的安全措施，并按规定进行审批和贯彻。二是工作面局部煤层高度发生变化后，煤矿擅自使用1.6m的单体支柱替换1.2m的单体支柱,造成单体支柱承载力不均，留下了事故隐患。3.安全生产责任制流于形式。天源煤炭股份有限公司制定的公司及所属煤矿安全生产责任制未按《中华人民共和国安全生产法》第十九条的规定④明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，岗位职责与实际工作内容结合不紧密，针对性、可操作性不强，公司和煤矿相关人员无法认真履行工作职责。4.安全培训教育不到位。一是日常安全教育流于形式，班前③《煤矿作业规程编制指南》第八条：煤矿作业规程编制内容应结合现场的实际情况，具有针对性；第十条：煤矿作业规程的审批，由矿总工程师或技术负责人负责组织进行，各部门都要提出审查意见并签字；第十一条：煤矿作业规程的贯彻学习，必须在工作面开工之前完成，应由编制本规程的技术人员负责贯彻，参加学习的人员，经考试合格方可上岗。④《中华人民共和国安全生产法》第十九条规定，生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。-7-会培训记录不详实、不健全。工人对本岗位工作职责和操作规程规定掌握不清。二是工人自主保安意识差，工人进入工作面时未按规定正确佩戴安全帽。（三）事故性质：责任事故。（四）事故类别：物体打击事故。四、对有关责任人员及责任单位的处理建议（一）建议给予行政处罚和政纪处分责任人员（共10人）。1.杨成国，兴华煤矿机采队当班班长，负责当班安全生产管理工作。在未对工作面安全情况进行安全检查的情况下带领人员进入工作面作业，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第三项，建议兴华煤矿与其解除劳动合同。2.米宝，兴华煤矿机采队队长，负责机采队的安全生产管理工作。没有组织对单体支柱进行验收，没有对井下在用的单体支柱建立管理台账并进行编号管理，没有对超期使用的支柱进行处理，现场安全管理不到位，未认真履行工作职责，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第三项，建议兴华煤矿与其解除劳动合同。3.侯志明，兴华煤矿生产矿长，分管兴华煤矿采煤专业的安全生产管理工作。安全管理不力，擅自更换工作面使用的单体支柱，留下事故隐患，未认真履行工作职责，对事故的发生负有主-8-要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其警告，罚款5000元人民币。4.王桂林，兴华煤矿技术矿长，负责兴华煤矿的安全技术管理工作，在机采队回采中遇到地质变化时，未结合现场实际情况制定具有针对性的安全措施并按规定进行审批和贯彻，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其警告，罚款3000元人民币。5.姜宗秋，兴华煤矿安全副矿长，负责全矿的安全管理、培训和隐患排查整改工作，对机采面安全隐患排查不到位，日常安全教育流于形式，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其警告，罚款3000元人民币。6.王世友，兴华煤矿矿长，负责全矿安全生产全面领导工作，是矿井安全生产第一责任人。安全生产管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条规定，建议对其处上一年收入30%（合计6000元）的罚款。7.徐杰，黑龙江天源煤炭股份有限公司大修厂厂长，负责公司所属煤矿使用的单体支柱检修工作。未按规定对进行检修的单体支柱做好打压试验，检修工作不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，-9-建议对其警告，罚款3000元人民币。8.苗新铭，天源煤炭股份有限公司安全部长，负责对全公司各单位开展安全检查工作。对兴华煤矿机采面的安全隐患排查不到位，安全检查流于形式，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其警告，罚款3000元人民币。9.张茂常，天源煤炭股份有限公司安全副总经理，负责公司所属煤矿的安全管理和安全生产责任制的制定工作，安全管理不到位，安全生产岗位责任制流于形式，隐患排查不及时，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其警告，罚款2000元人民币。10.李福林，天源煤炭股份有限公司总工程师，负责公司安全生产技术管理工作，安全生产技术管理不到位，隐患排查不及时，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其警告，罚款2000元人民币。（三）对事故责任单位处理建议依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议对兴华煤矿处以20万元人民币罚款。五、事故防范和整改措施建议（一）加强现场安全管理，深入排查治理事故隐患。天源煤-10-炭股份有限公司及所属矿井要认真吸取事故教训，举一反三，结合国家、省、市正在开展的安全生产大检查工作安排，深入开展安全大检查工作，强化责任落实，确保检查落到实处