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-1-2018年3月28日20时10分，黑龙江天源煤炭股份有限公司鸡西兴华煤矿（以下简称兴华煤矿）发生一起运输事故。依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规规定，2018年3月21日,成立了黑龙江天源煤炭股份有限公司鸡西兴华煤矿“3·28”运输事故调查组（以下简称事故调查组），由黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局（以下简称哈南监察分局）局长杨成太任组长，哈南监察分局、鸡西市煤炭生产安全管理局（以下简称市煤管局）、鸡西市纪委监委、鸡西市公安局、鸡西市总工会组成事故调查组，全面负责事故调查工作。同时，邀请鸡西市人民检察院派员参加,并聘请煤矿机电方面专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议及防范措施。调查认定，黑龙江天源煤炭股份有限公司鸡西兴华煤矿“3·28”运输事故是一起生产安全责任事故。-2-一、事故企业相关情况（一）兴华煤矿上级公司情况兴华煤矿上级公司为黑龙江天源煤炭股份有限公司（以下简称天源公司）,成立于1998年，经营范围包括煤炭开采、煤炭洗选、建筑材料、金属材料等业务，法定代表人徐昌伟，公司下辖兴华煤矿、民兴煤矿、旺源煤矿、安盛煤矿、盛华煤矿、益兴煤矿共计6处矿井，合计生产能力58万吨/年。公司对上述矿井进行二级管理，由下属的天源煤矿公司统一管理煤矿业务，天源煤矿公司管理人员配备情况如下：总经理于春贵、总工程师兼生产副总经理李福林、安全副总经理陈俊勤、机电副总工程师刘永顺、地测及防治水总工程师孙铁军。公司下设通风技术部、机电装备部、生产技术部、地质测量部、安全监察部、调度中心等职能部门。（二）兴华煤矿基本情况兴华煤矿位于鸡东县哈达镇境内，行政区划属于鸡东县哈达镇。始建于1980年，原名鸡西市兴华煤矿，为原鸡西市地煤局所属地方国有煤矿，该矿历经1985年二采区改扩建、1989年三采区改扩建、1994年二三采区联合集中改造。2004年鸡西市地煤局所属煤矿整体改制，兴华煤矿转让给天源公司，更名为黑龙江天源煤炭股份有限公司鸡西兴华煤矿。该矿现核定生产能力21万吨/年，高瓦斯矿井，各煤层均为Ш级不易自燃煤层，具有煤尘爆炸性。-3-兴华煤矿证照齐全，均在有效期内。2018年3月11日，天源公司任命王世友为兴华煤矿矿长，未经过安全管理人员培训。矿井其余安全管理人员如下：技术副矿长王桂林、安全副矿长姜宗秋、生产副矿长候志明、机电副矿长刘晓滨，上述人员安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。（三）兴华煤矿相关系统情况该矿批准开采2#、4#、8#、27#、29#、32#、36#B、37#共8个煤层，斜井分区式开拓方式，该矿井下划分两个采区，分别为三采区和二采区，三采区为生产采区，二采区为停产采区,其中三采区分为中部层及底部层。该矿现有4条井筒，分别是二采区主井、二采区副井、三采区主井、三采区副井。二采区主井用于入风、排水；二采区副井用于入风、抽采瓦斯；三采区主井为主入风井，担负全矿煤炭、矸石、物料、人员、设备的提升；三采区副井为专用回风井，二采区回风经+50回风石门与三采区副井相连。矿井通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式，主要通风机型号FBCDZ№-25-2×315kW,一台主用，一台备用，地面建有永久瓦斯抽放系统。运输系统为一段提升，地面主井提升机型号为JK-2.5×2.0，电机功率400kW，额定电压6kV，钢丝绳型号为Φ32-6×7。三采区主井斜长1100m，倾角23°，至中部层斜长500m，下部为底部层，上、中、下部均设有甩车场。主井井筒及上、下部车场、-4-中部层运输大巷轨道均为24kg/m型钢轨，轨距600mm。该矿采用MG1.1-6B型矿车运输，井下中部层运输石门长度400m，坡度2°，使用JD-40调度绞车运输。该矿井下共有4处作业地点，其中中部层3处，分别是29#层右一平巷掘进工作面、29#层右零平巷掘进工作面、32#层右三采煤工作面；底部层1处，为2#层左一备采工作面，2017年春节放假后上述作业地点一直处于停工状态。（四）兴华煤矿复工情况2018年3月10日，兴华煤矿组织复产复工准备工作，并向天源公司上报了复工复产整改报告，包括29#层右一平巷掘进工作面清货等19项整改工程。3月12日，天源公司对该报告及安全措施进行了审核、批复。3月15日，兴华煤矿将煤矿2018年安全隐患全面自检自查的结果以《专项整治自检自改报告》报送天源公司。3月16日，天源公司组织安全管理、采掘、机电运输、一通三防等专业人员成立验收组，对兴华煤矿进行了初步验收，认定兴华煤矿已达到市级复工复产验收标准，于3月19日向鸡西市煤矿安全专项整治工作领导小组办公室上报兴华煤矿春节后煤矿专项整治复工复产验收申请。3月21日，以市煤管局监管七大队为主的专项整治复工复产验收小组对兴华煤矿进行现场验收，验收结束后，该矿对复工复产验收发现的隐患问题进行整改，截止事故发生，验收组未出具验收结论，该矿尚未取得复产开工文件。-5-二、事故基本情况（一）事故区域2017年12月10日，为解决正在掘送的29#层右一平巷掘进工作面运输、通风、行人问题，经审批同意，开始施工29#层右一材料道，2018年1月8日竣工。该巷道斜长82m,坡度22°,上部车场为平车场，由32#层巷道改造而成，车场铺设15kg/m型钢轨，平车场内与中部层运输石门轨道连接采用非标道岔。平车场与斜下材料道经一段斜长3m，坡度为-5°的缓坡过渡；平车场与缓坡相交点为第一变坡点，车场距第一变坡点7.7m处巷道右帮安设一台JD-25调度绞车，钢丝绳型号Φ18.5-6×7；斜下材料道与缓坡相交点为第二变坡点，该处设置一阻车器，第二变坡点以下2m处设置一手动挡车栏(见图1)，《兴华煤矿中部29#层右一下山25绞车拉放车数计算书》核算该调度绞车最大提升能力为2辆重车或3辆空车。29#层右一斜下材料道与29#层右一-6-平巷掘进工作面贯通处形成29#层右一斜下材料道底部车场，该车场重车线、空车线均为15kg/m型钢轨，轨道连接采用非标道岔。29#右一平巷掘进工作面局部通风机及监控系统分站布置于该材料道中部，该工作面为复工前整改工程，整改内容为巷道清理浮货，事故发生前该工作面一直未安排作业。（二）事故经过3月28日三班，兴华煤矿当班出勤43人。15时值班矿长张传信召开班前会议布置工作任务，安排班长赵国会带领马国斌、宋春锋、任传海、沈洪臣、刘洪旗、瓦检员李广民到29#层右一平巷清理片帮煤和浮货。16时30分，一行人到达作业地点，开始作业。20时，赵国会安排马国斌、宋春锋到29#层右一材料道上部车场做提车准备工作，由马国斌操纵调度绞车提升矿车，宋春锋把钩，留下任传海和沈洪臣在29#层右一材料道下部底弯道挂重车，自己带领刘洪旗在平巷内继续清货。20时10分，在提升第三趟煤车时宋春锋违章提前摘钩，造成两辆重车跑车，顺材料道加速下行，两辆矿车的编号分别为29号和80号。宋春锋意识到跑车后，立即沿斜下材料道快跑追赶车辆，大声呼喊、向底部车场摇晃矿灯发出警示，两辆矿车在行至底部车场变坡点处掉道，将未及时躲避的任传海、沈洪臣撞倒。（三）事故现场事故发生在29#层右一材料道上部车场，波及范围为29#层右一斜下材料道底部车场。-7-该车场重车线上，距离材料道下部变坡点4m处有两辆煤车掉道，并呈V字形卡在轨道上（见图2），两车内的煤呈撞击抛出状，均剩半车煤（见图3），且此处巷道底板有洒落的煤。29图2矿车呈V字形卡在轨道图380号矿车煤抛出状号矿车左前车轮脱落，此处轨道有两处变形，轨道间距分别为620mm、660mm。距离29号矿车左前方空车线轨道外侧0.2m处有一个安全帽，80号矿车右前方距重车线外侧轨道0.9m处有一安全帽。（四）人员伤亡和直接经济损失事故共造成2人死亡。依据《企业职工伤亡事故统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，事故直接经济损失158.13万元。三、事故应急救援情况（一）事故现场应急处置在29#层右一平巷内清货的赵国会、刘洪旗听到底部车场方向传来很剧烈声响，隐约可见有煤尘扬起，意识到出事了，立即-8-向巷道外跑去。到达底部车场后发现两辆矿车掉道，沈洪臣面朝下趴在巷道左侧，身体被压在矿车下，任传海面部朝上躺在沈洪臣旁边，赵国会、刘洪旗立即与随后赶到的宋春锋进行救援，护送沈洪臣、任传海升井，同时电话通知地面调度中心。沈洪臣、任传海升井后被120急救中心车辆送往鸡西矿业公司总医院救治，到达医院后，确认两人已经死亡。（二）事故信息报告及响应3月28日21时15分，天源煤矿公司总经理于春贵接到兴华煤矿矿长王世友电话，得知了该起事故，立即核实伤亡情况，按程序进行上报。（三）善后处理和伤员救治截止4月24日，2名遇难人员家属已与兴华煤矿签订了补偿协议，遇难人员遗体已火化，善后处理工作结束。四、事故直接原因事故的直接原因是：29#层右一材料道矿车提升过程中，上部车场把钩工违章提前摘钩，造成跑车将人撞伤致死。（一）事故类别经调查认定，这起事故是运输事故。主要依据如下：1.依据“事故现场”描述内容、且经过现场勘查，井下未见火灾、透水、冒顶、瓦斯及煤尘爆炸等迹象，故排除其它类事故。2.根据宋春锋、马国彬调查取证笔录证实：宋春锋违章操作，在提升煤车行至上部车场子变坡点处，没有到达停车位置时，运-9-行中摘钩，造成跑车；随后赶到事故现场，看到沈洪臣面部朝下趴在矿车左侧，双腿在两节矿车之间下面；任传海挨着沈洪臣躺在矿车左侧。3.鸡西市公安局刑事技术支队出具的沈洪臣、任传海法医学尸体检验报告明确，沈洪臣符合生产事故致多部位损伤死亡的检验结论，任传海符合生产事故致颅脑损伤死亡的检验结论。（二）事故地点经调查认定，事故地点为29#层右一材料道上部车场变坡点处。认定依据如下：根据宋春锋、马国彬调查取证笔录证实：宋春锋违章操作，在提升煤车行至上部车场变坡点处，没有到达停车位置时，运行中摘钩，随即发生跑车，看到两辆煤车沿29#右一材料道滑下。（三）事故时间经调查认定，事故发生的时间为2018年3月28日20时10分。认定依据如下：1.根据赵国会、宋春锋、王景华、李广民等人的调查取证笔录证实，事故发生时间为2018年3月28日20时10分。2.鸡西市紧急医疗救援中心出诊记录证实，2018年3月28日20时21分接到兴华煤矿救援电话。五、有关责任单位存在的主要问题（一）兴华煤矿1.安全生产责任制、有关制度、技术措施制定不认真，贯彻-10-落实不到位。一是各岗位安全生产责任制照搬照抄，未根据煤矿实际情况进行编制。该矿安全生产责任制未根据本矿岗位设置情况进行编制，机电副矿长等岗位责任制照搬国有重点煤矿。二是运输日常安全管理制度制定不完善，有关规定未严格落实。该矿未制定与斜巷运输有关的违章行为查处制度，未制定查处、惩处、教育的有关具体规定；《兴华煤矿运输安全设施检查试验制度》与该矿实际情况不符，且未按规定开展日常检查工作；把钩工宋春锋在发现摘钩困难的情况下，未按规定停止拉车，汇报有关情况①。三是整改工程安全技术措施贯彻落实不到位。兴华煤矿开工验收前向天源公司提交的《整改工程安全措施》明确了对斜巷拉放车的安全技术措施②，公司各级部门审批中对此也有明确审批意见③，但该措施未向有关安全管理人员及作业人员进行贯彻。四是未严格执行领导入井带班制度。违反《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第四条第二款、第五条第一款④规定，2018年3月份复工以来，该矿只安排安监员而不是安全生产管理人员入井带班。①《兴华煤矿运输安全设施检查试验制度》第6项：斜坡跑车装置由专职的维护人每天进行检查1次，对发现的问题，现场能处理的立即处理，对于现场不能处理的，要回报上级主管领导解决。任何人不得私自甩防护装置进行开钩；第7项：斜坡防跑车装置的试验有专职维护工每周进行试验一次，并填写试验记录，主管