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-1-黑龙江龙煤七台河矿业有限责任公司龙湖煤矿“3·3”较大顶板事故调查报告2018年3月3日15时30分，黑龙江龙煤七台河矿业有限责任公司龙湖煤矿（以下简称龙湖煤矿）发生一起较大顶板事故。黑龙江省委、省政府高度重视，省委书记张庆伟、时任省长陆昊、副省长聂云凌做出重要批示，要求全力做好救援和遇难矿工家属善后处理工作，及时成立事故调查组，严肃事故调查处理，深刻吸取教训，举一反三，强化监督，把安全生产责任落实落细，严防重大事故发生。按照领导批示要求，黑龙江煤矿安全监察局对事故应急救援、调查处理和抓好防范措施落实等工作进行了安排布置。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，2018年3月4日，成立了黑龙江龙煤七台河矿业有限责任公司龙湖煤矿“3·3”较大顶板事故调查组（以下简称事故调查组），由黑龙江煤矿安全监察局佳合监察分局（以下简称佳合分局）局长李希才任组长，黑龙江省煤炭生产安全管理局、七台河市监察委员会、七台河市总工会、七台河市公安局及茄子河公安分局派员参加，全面负责事故调查工作。并聘请了采矿方面专家参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实-2-效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。调查认定，黑龙江龙煤七台河矿业有限责任公司龙湖煤矿“3·3”较大顶板事故是一起生产安全责任事故。一、事故企业基本情况（一）龙湖煤矿上级公司情况龙湖煤矿隶属于黑龙江龙煤七台河矿业有限责任公司（以下简称七台河矿业公司），七台河矿业公司是黑龙江龙煤矿业控股集团有限责任公司(以下简称龙煤集团)的分公司。龙煤集团前身为黑龙江龙煤矿业集团有限责任公司，于2004年12月经黑龙江省人民政府批准建立，属国有重点煤矿企业。龙煤集团下设安全督察中心负责4个矿业分公司的安全监督检查工作。七台河矿业公司现有矿井38处，其中：大中型矿井6处，小型矿井32处，矿井核定生产能力共计1023万吨/年。七台河矿业公司法定代表人、董事长梁德全面负责公司的生产经营和管理，安全副总经理张学臣负责公司所属煤矿安全管理工作，生产副总经理舒彦民负责公司所属煤矿生产安全管理工作，公司下设安全监察部、生产技术部、机电装备部、通风技术部等部室。（二）龙湖煤矿基本情况-3-1.龙湖煤矿概况龙湖煤矿位于七台河矿区东部，距七台河市中心25公里，井田东西长约5.5公里，南北宽约5公里，面积27.36平方公里。始建于1990年9月，1998年5月投产。井田面积27.36平方公里，开采深度由+230米至-600米，矿井核定生产能力130万吨/年，设计可采储量8826.33万吨，设计服务年限92.6年。该矿为低瓦斯矿井，现开采62C#、63#、65B#、67上#、68#煤层，均为Ⅱ类自燃煤层。截止到2017年末，剩余可采储量6904.05万吨，预计剩余服务年限53.1年。该矿证照齐全且均在有效期内。2.生产系统情况（1）开拓系统。该矿采用立井多水平开拓,划分两个水平，上下山开采，一水平位于-100米标高,二水平位于-600米标高。该矿现有三个生产采区（东一采区、西三采区、西四采区）和三个准备区（一采下山准备区、北一准备区、南四准备区）；全矿共布置4个采煤工作面、19个掘进工作面。（2）通风系统。该矿通风方式为混合抽出式，入风井筒8条，分别是：一采入风井、南矸石立井、三采入风井、四采主井、副立井、主立井、北翼入风井、南翼入风井；回风井筒3条，分别是：南风井、北立风井、北翼回风井。南风井安装2台2K56-№36型主扇，北风井安装2台BDK-10-№36型主扇，北翼回风井安装2台BD-11-6-№30型主扇。矿井总入风量23100立方米/分，总回风量23900立方米/分。-4-（3）提升运输系统。该矿主、副立井均采用塔式多绳摩擦提升机提升。主立井提升机型号为JKMZ-3.25×4型，使用一对12吨多绳箕斗；副立井提升机型号为JKMZ-4×4型，使用一对1.5吨矿车双层四车多绳罐笼（两窄）。井下一水平采用10吨架线机车牵引13辆3吨底卸式矿车运输，辅助运输采用1.5吨固定式矿车。（4）排水系统。该矿采用两段排水，中央水泵房设在副井井底车场，主水仓容积2842立方米，副水仓容积1400立方米，安装3台MD450-60×6型水泵，铺设2趟Φ325毫米排水管路，排水能力为900立方米/小时。东一采区、一采下山准备区、北一准备区在采区-400米标高设水仓，排水至-100大巷，进入一水平水仓，集中排至地面。（5）压风系统。该矿中央压风机房位于地面广场，安装5台ML350型压风机，东一采区压风机房安装1台ML350型压风机，向井下各用风地点供风。（6）供电系统。该矿井下供电电源分别引自龙湖变电所两条6千伏母线段。供电入井线路共7条，其中进入副井井底车场中央变电所3条、进入三采区域变电所2条、南立井井下中央变电所2条。3.管理机构情况龙湖煤矿矿长周旭明负责煤矿全面工作，党委书记才文远负责党建及职工安全教育等工作，安全通风副矿长马志国负责“一-5-通三防”和安全生产监督检查工作，采煤副矿长徐文海负责采煤生产安全管理工作，掘进副矿长樊占军负责掘进生产安全管理工作，机电副矿长李兴文负责机电运输管理工作，总工程师刘国峰负责技术管理工作，采煤副总工程师田春雨负责采煤技术管理工作，掘进副总工程师杜文斌负责掘进技术管理工作，机电副总工程师张冬雨负责机电运输技术管理工作，通风副总工程师席文财负责“一通三防”技术管理工作，地测副总工程师邓祥月负责地质、测量和防治水等技术管理工作。龙湖煤矿实行两级安全管理机制，下设调度室、安监科、生产科、机运科、地测科、通防科、通风区、运输区等安全生产管理部门。各生产采区设区长、党支部书记、生产副区长、掘进副区长、机电副区长、安全副区长、技术副区长等安全生产管理人员。事故发生时西四采区未配备安全副区长。二、事故基本情况（一）事故区域1.事故采区情况。事故采区为龙湖煤矿西四采区，该采区成立于1996年，开采范围：上部至-100米标高，下部至-400米标高，左部F86断层，右部F68断层，开采62C#、63#、65B#煤层，采区内布置运输、轨道、回风三条下山，采用区段石门联络各煤层，现有2个采煤队、3个掘进队。采区管理人员6人，分别为区长贾中海、书记张太保、生产副区长邱彦军、掘进副区长肖凤胜、机电副区长郭吉年、技术副区长申丽鑫，在籍职工212人。-6-岩性厚度粉砂岩62D煤0.73m粉砂岩25m63煤1.2m粉砂岩4m中砂岩图1区域综合柱状图2.事故工作面情况。事故工作面为龙湖煤矿西四采区63#煤层右六片采煤工作面，63#煤层与上部62D#煤层层间距离25m，顶、底板岩层均为粉砂岩（见图1）。该工作面上层62D#和下层65#未开采，左部为F92断层边界，右部为63#及62D#石门，63#煤层右五片以上已回采完，下部未开采。该工作面上巷长100米、下巷长180米，倾斜长140米，采用俯伪斜长壁后退式布置，采煤工艺为高档普采，平均采高1.2米，倾角10～35°，采用全部垮落法管理顶板，工作面控顶方式为“四、五”控顶（四排七柱），排距0.8米、柱距0.75米，最大控顶距4.9米，最小控顶距4.1米，机道宽1.5米。顶板破碎区域加设前探支护，前探支护顶梁长度2.2米，梁间距3.0米。该工作面采用“三八”作业制，边回采边准备，每班进一刀，上行割煤、下行装煤。该工作面于2018年2月27日进行首采，事故发生时下端头已经推进4.8米，正处于调面期。作业规程规定，该工作面初次来压步距为30米，推进至20米时开始执行初次放顶措施，事故发生时工作面未安设顶板动态监测仪和顶板离层仪。-7-（二）事故经过2018年3月3日7时，西四采区技术副区长申丽鑫主持召开班前会，47042采煤队出勤5人，分别是班长王猛、采煤机司机宋兆云、采煤机电缆看护工王春、支护工王志勇、曹辉。7时50分，王猛带领4名工人入井，8时30分，到达63#层右六片采煤工作面上巷后，王猛等5人一起往工作面运支柱，安监科专盯安监员崔吉生在工作面巡查。11时，宋兆云启动采煤机开始割煤，王猛在旁边监护割煤作业，王春在采煤机后看护采煤机电缆，崔吉生在工作面下部监护王志勇和曹辉移刮板溜槽、打设支柱、清货。14时30分，西四采区生产副区长邱彦军到工作面巡查，发现宋兆云、王猛、王春正在距离工作面下出口39米处处理采煤机上方顶板冒落的碎石，随即监督3人处理。处理完毕后，邱彦军向工作面上部继续巡查。15时左右，宋兆云启动采煤机继续割煤，上行割煤不到1米，后滚筒处顶板冒落的一块大石头顺着刮板溜槽往下滑，王猛、王春前去处理。15时25分，在距离工作面下出口10米处清货的曹辉和崔吉生听见王猛喊在距离工作面下出口15米处清货的王志勇去帮忙搬石头。15时30分，邱彦军、宋兆云、曹辉、崔吉生均听见“轰隆”一声响，4人立即赶到距离工作面下出口26米处，发现煤帮侧顶板冒落的一块长4.5米、宽1.2米、高1.1米的石头将王猛、王志勇、王春压住。邱彦军立即到工作面下巷打电话向矿调度报告发生了事故。-8-（三）事故地点现场勘查认定，事故发生在西四采区63#层右六片采煤工作面下出口往上26米刮板运输机和煤壁之间位置。（见图2和3）图2事故工作面示意图-9-图3事故工作面剖面图1.事故地点顶板冒落情况事故地点冒落岩石长4.5米、宽1.2米、高1.1米,呈倒三角形，质地坚硬、成块状。3名遇难工人事发时被压在该岩石底部（见图4）。图4事故地点现场图机道冒落巨石3名遇难人员所处位置-10-2.事故工作面顶板支护情况事故工作面四排支柱正常支护（见图5），点柱带木顶帽，打设3根顶梁，其中：2根2.2米长π型钢梁，间距1.5米，探入机道0.6米和0.4米；一根铰接顶梁（π型钢梁上部2米），探入机道0.2米。事故发生地点附近支柱和顶梁未受机道侧顶板冒落破坏影响。图5事故地点支护情况（四）事故时间经调查认定，事故发生时间为2018年3月3日15时30分。（五）人员伤亡和直接经济损失事故共造成3人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，事故直接经济损失232.75万元。三、事故应急救援情况-11-（一）事故信息报告及响应15时40分，龙湖煤矿调度室接到井下事故报告电话后，向矿长周旭明、党委书记才文远报告。龙湖煤矿立即启动应急救援预案，成立了应急救援指挥部，全力组织事故抢险救援。龙湖煤矿分别于15时50分、15时55分，向七台河矿业公司和佳合分局报告了事故。接到事故报告后，佳合分局和七台河矿业公司负责人率领工作组紧急赶赴事故现场，指导抢险救援和善后处理等工作。16时35分，佳合分局向黑龙江煤矿安全监察局报告了事故。（二）事故现场应急处置按照应急救援指挥部安排，龙湖煤矿采煤副矿长徐文海、采煤副总工程师田春雨，安全通风副矿长马志国、地测副总工程师邓祥月、西四采区区长贾中海、西四采区党支部书记张太保等人立即带领工人赶赴现场参与抢险救援。17时16分，王猛、王志勇、王春被救升井后由救护车运往七台河矿业公司医院龙湖分院，18时30分左右，3人经抢救无效死亡。（三）善后处理情况七台河矿业公司和龙湖煤矿成立了善后工作组，积极开展遇难人员家属安抚工作。至3月15日，3名遇难人员家属全部签订了补偿协议，遇难人员遗体全部火化，善后处理工作结束。四、事故直接原因事故直接原因是：工人在未采取任何护顶措施的情况下违章-12-进入采煤机道作业，工作面顶板突然冒落将工人砸伤致死。（一）事故类别经调查认定，这起事故是顶板事故。主要依据如下：1.63#层右六片采煤工作面下出口往上26米至39米煤壁侧机道冒顶特征明显，堆积有冒落的岩石。2.当班作业人员西四采区生产副区长邱彦军、当班采煤机司机宋兆云、支