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-1-2016年7月22日17时8分，黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司东保卫煤矿（以下简称东保卫煤矿）发生一起冲击地压事故，造成2人死亡,1人重伤，直接经济损失142.05万元。2016年7月24日，依法成立了由黑龙江煤矿安全监察局哈东监察分局、双鸭山市监察局、市公安局、市总工会、黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司等有关部门组成的黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司东保卫煤矿“7·22”冲击地压事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请了双鸭山市人民检察院派员参加，聘请了4名专家参加事故原因分析工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术分析，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司概况。-2-黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司前身为双鸭山矿务局，1947年建企，2001年改制为双鸭山矿业集团，2009年分立为黑龙江龙煤双鸭山分公司和双鸭山矿业集团有限公司，2014年改制为黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司和双鸭山矿业集团有限公司，现隶属于黑龙江龙煤矿业集团股份有限公司。该公司现有9处煤矿，核定能力1173万吨/年（按照276天核定）。安全监管体制实行公司和煤矿两级管理，全公司所属各矿均按规定设置了安全管理机构并配备了相应的安全管理人员。（二）东保卫煤矿概况。东保卫煤矿隶属于黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司，位于双鸭山市宝山区，是省属国有重点煤矿,证照齐全有效，为正常生产矿井。东保卫煤矿于1983年12月开工建设，1986年6月投产。原设计能力为60万吨/年，2011年核定生产能力为105万吨/年，2016年按照去产能要求，重新确定生产能力为88万吨/年。截至2015年末，矿井地质储量为9987.4万吨，剩余可采储量6529.7万吨，剩余服务年限46年。矿井开拓方式为斜井开拓，两个水平上下山开采。一水平生产系统布置在-200米标高，二水平生产系统布置在-500米标高。矿井通风方式为分区式通风，现有3处回风风井，矿井总入风量为12947立方米/分钟，总排风量为13411立方米/分钟。矿井水文地质类型为复杂型，正常涌水量为630立方米/小时，最大涌水量为650立方米/小时。-3-矿井于2012年被鉴定为高瓦斯矿井，矿井绝对瓦斯涌出量为26.07立方米/分钟，相对瓦斯涌出量为16.3立方米/吨。矿井为煤层群开采，现主要开采煤层为36＃、41＃煤层，均为Ⅱ类自燃煤层。矿井安装了监测监控系统、人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统和通讯联络系统，建成了紧急避险系统。发生事故时井下共有采掘工作面15个，其中采煤工作面3个，掘进工作面12个。东保卫煤矿开采史上未发生过冲击地压事故，在开采期间也未发生过动力现象。2013年黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司峻德煤矿发生冲击地压事故后，东保卫煤矿按照龙煤集团公司要求，委托煤炭科学研究总院对东保卫煤矿现开采的煤层及其顶底板岩层冲击倾向性进行了鉴定，经鉴定36＃层顶板具有强冲击倾向性，煤层和底板具有弱冲击倾向性。（三）事故区域概况。1．事故工作面概况。事故发生在三采区36＃层-570左综采工作面回风巷内。三采区36＃层-570左综采工作面位于二水平三采区-500下山区左部，北邻-480采空区，南至-570未采区，西邻-570右准备面。地表标高为+135.5米～+158.2米，井下标高为-550.3米～-407.4米。上部30＃层未采动，距36＃层层间距30米，下部41＃层未采动，距36＃层层间距55米，是综合机械化采煤工作面。瓦斯压力为-4-0.32兆帕，瓦斯含量为3.80立方米/吨，瓦斯绝对涌出量为10立方米/分钟。工作面走向长度805米，倾斜长度165米，平均煤厚1.72米，倾角23°～45°，可采储量28.03万吨。工作面自2015年8月开始回采，截止目前推进575米，剩余走向长度230米，剩余可采储量8.5万吨。三采区36＃层-570左综采工作面开采的36＃煤层伪顶为0.4米灰黑色细砂岩,岩石层理较发育，老顶为7.0米黄白色粗砂岩，岩石较完整。煤层底板为3.6米中砂岩，岩石层理比较发育。工作面回采范围内断层不发育。2.-570左综采工作面上下巷几何参数及支护形式。-500回风巷（上巷）：净宽×净高=3.6米×2.5米，断面积为9平方米，顶板三排锚杆支护，上帮采用钢带、锚杆、塑钢网联合支护，用于下料和回风。-570运输巷（下巷）：净宽×净高=3.6米×2.8米，断面积为10.08平方米，顶板三排锚杆支护，上帮采用钢带、锚杆、塑钢网联合支护，用于运输煤炭和入风。3.停采线位置及事故发生地点情况。停采线位置定在-500回风巷N3号点前4米，运输巷T6号点前3米。事故发生地点为-500回风巷N5点前23米至N8点前19米（工作面上端头）间120米范围内，标高为-476米～-483米，地表标高为+135米～+140米，此段巷道发生底鼓和局部片帮。-5-底鼓高度0.5米～1.8米，局部片帮最大宽度0.8米，上帮煤体有0.5米～1.2米位移，巷道剩余最小高度0.8米。安设在上巷的两趟瓦斯抽放管路及风水管被挤到巷道中部。片帮底鼓时伴有瓦斯涌出，回风巷传感器最大值达到4.13%。二、事故发生经过、抢险救援过程及善后处理情况（一）事故发生经过。2016年7月22日下午四点班，当班共入井232人，带班矿领导是总工程师李自民，其中三采区36＃层-570左综采工作面出勤13人（综一队出勤10人，通风队出勤2人，瓦检队出勤1人，带班领导是综一队副队长包仁范）。16：30分左右，工人陆续到达三采区36＃层-570左综采工作面。-500回风巷5人：综一队高振东在回风巷设备列车处看泵，李旭东在工作面上出口刮板输送机机尾作业；通风队杨爱亮、陈梦祥在回风巷仰角钻场施工2号抽放钻孔；瓦检员张运明在工作面上出口检查。工作面有3人：吴运福、贾立伦、徐贵学在40号～60号液压支架内作业。-570运输巷5人：包仁范、蔡永宝、刘春启、田震伟、于敬才在刮板输送机机头附近作业。17时08分，三采区36＃层-570左综采工作面回风巷发生冲击地压事故。（二）事故抢险救援过程和事故报告情况。事故发生时，在-500回风巷作业的打钻工陈梦祥被冲倒，陈梦祥起身后发现一同作业的杨爱亮腿被钻机操作台压住，陈梦-6-祥将其救出后，立即赶到三采区变电所向矿调度汇报了事故。正在-500运输巷作业的副队长包仁范听到回风巷传来响声，感到异常，立即带领蔡永宝、田震伟、于敬才经联络巷赶到-500回风巷，发现杨爱亮腿部受伤，坐在下帮，见其无生命危险，便沿回风道继续向里搜寻，搜至设备列车处，发现工人高振东被抽放管路压住，现场无工具，不能将抽放管路抬起，于是包仁范让蔡永宝向矿调度汇报，请矿立即组织救援人员和工具，包仁范继续向里搜寻，遇到从工作面方向来到-500回风巷救援的刘春启，刘春启告诉包仁范：“工人李旭东被片帮煤埋住，伤势较重，现在已经救出，其余人员没事。”这时，带班的矿总工程师李自民带人赶到-500回风巷，与包仁范等人会合，简单听取救援情况后，李自民带人将高振东（遇难人员）救出，并将其和受伤人员杨爱亮、李旭东送至地面。19时，公司救护大队人员赶到现场，彻底搜寻了三采区36＃层-570左综采工作面区域，确认无被困人员后，救援工作结束。事故造成高振东当场死亡，李旭东于2016年7月22日21时39分在医院抢救无效死亡，杨爱亮腿部骨折入院治疗。17时50分，双鸭山矿业有限责任公司向有关部门报告了事故情况。（三）善后处置情况。东保卫煤矿按照国家有关规定对遇难矿工家属进行了赔偿，2名遇难矿工遗体已经火化；受伤工人已经出院。-7-三、事故原因和性质（一）直接原因。由于三采区36＃层-570左综采工作面上部采空区顶板垮落不及时，三采区36＃层-570左综采工作面采空区未及时放顶，致使上下采空区老顶连为一体，大面积悬顶，受采动影响，导致老顶断裂，煤柱聚积的弹性变形能突然瞬间释放，发生冲击地压事故。（二）间接原因。1.采区回采巷道布置不合理。一是36＃煤层顶板具有强冲击倾向性，煤层和底板具有弱冲击倾向性，煤矿没有按照《冲击地压煤层安全开采暂行规定》第15条第5、6项①的要求布置回采巷道，对36＃煤层冲击倾向性鉴定前留设的煤柱没有进行优化处理。二是三采区36＃层-570左综采工作面上部为-480水平不规则采空区，其开切眼初始长度为51米，后期长度为140米，采空区冒落不充分，老顶大面积悬顶，矿井仍然采用以前留设区段煤柱方法开采，造成三采区36＃层-570左综采工作面回风巷应力集中。2.防冲击地压措施没有得到有效落实。煤矿制定了《三采区36＃层-570左综采工作面冲击地压防治专项措施》，但未得到有效落实。①《冲击地压煤层安全开采暂行规定》第15条第5项：开采冲击地压煤层，应选择不留煤柱，少掘巷道，避免大面积悬顶的采煤方法，应尽量采用冒落法管理顶板的长壁开采方法；第6项：对缓倾斜或倾斜煤层在采取行之有效的安全措施的前提下应采取无煤柱护巷；-8-一是煤矿未按《三采区36＃层-570左综采工作面冲击地压防治专项措施》要求安设煤体应力在线监测系统。二是三采区36＃层-570左综采工作面安设的微震监测系统运行不正常，不能对发生的微震信号及时、准确的定位。三是煤矿没有严格按照《三采区36＃层-570左综采工作面冲击地压防治专项措施》规定在三采区36＃层-570左综采工作面回风巷煤柱段钻孔卸压（现场应打设钻孔100处，实际打设47处）。3.煤矿没有设置专人负责冲击地压预测预报和防治工作，矿压监测机构形同虚设，日常管理不力。一是煤矿没有按照《煤矿安全规程》第八十一条第一款①的规定，指定专人负责冲击地压预测预报和防治工作，没有认真开展矿压监测工作。二是2015年9月至2016年5月矿压监测机构由生产科划归到灾害治理队后形同虚设，没有开展矿压监测工作，2016年5月东保卫煤矿生产技术部设置了一名协管矿压的技术员进行矿压监测工作，由于人员有限，不能及时安装和调校矿压监测设备，不能及时准确记录矿压数据，致使防冲工作未得到有效开展。4.双鸭山矿业有限责任公司安全生产管理人员对冲击地压灾害认识不足和重视不够。①《煤矿安全规程》第八十一条第一款：开采冲击地压煤层的煤矿应有专人负责冲击地压预测预报和防治工作。-9-一是三采区36＃层-570左综采工作面投产验收把关不严，在防冲监测设备没有上齐，卸压钻孔没有打全的情况下同意投产。二是三采区36＃层-570左综采工作面在生产过程中，各级安全生产管理人员没有督促《三采区36＃层-570左综采工作面冲击地压防治专项措施》的落实。（三）事故性质。经调查认定，东保卫煤矿“7·22”冲击地压事故是一起责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）建议给予党政纪处分责任人员（共9人）。1.李自民，中共党员，东保卫煤矿总工程师，负责矿井技术安全管理工作。组织审批采区设计，采区回采巷道布置不合理；对三采区36＃层-570左综采工作面上部采空区大面积悬顶、留设煤柱产生应力集中的安全隐患认识不够；组织制定了《三采区36＃层-570左综采工作面冲击地压防治专项措施》但未有效贯彻、督促和落实：未安设煤体应力在线监测系统，已安设的微震监测系统不能及时、准确定位,未严格按措施规定在回风巷煤柱段钻孔卸压,对以上情况未及时采取措施。对事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予撤职处分。2.牛彦林，中共党员，东保卫煤矿采煤副矿长，负责矿井采煤生产安全管理工作。在三采区36＃层-570左综采工作面未按-10-《三采区36＃层-570左综采工作面冲击地压防治专项措施》要求安设煤体应力在线监测系统，三采区36＃层-570左综采工作面安设的