儿童癫痫vpa

儿童癫痫的诊治思考四川大学华西第二医院（华西妇女儿童医院）神经科罗蓉癫痫年龄相关的发生率构成癫痫综合症诊断的因素发作起病年龄发作类型症状的进展情况脑电图表现发作间期相关症状和体征病理生理学机制解剖学基础病因学分类遗传学基础Engel,2001癫痫综合症是静止的还是变化的?能在癫痫患者病程初期进行正确的癫痫综合症分类对于临床实践有很好的指导作用。然而长期随访的流行病学调查已很清楚地证明在病程中癫痫综合症的分类是会发生变化的。根据起病年龄和相关情况排列的癫痫综合征1新生儿期良性家族性新生儿惊厥早期性肌阵挛性脑病大田原（ohtahara）综合征婴儿期婴儿游走性部分性发作West综合征婴儿肌阵挛癫痫（MEI）良性婴儿惊厥Dravet综合征非进行性脑病中的肌阵挛持续状态Engel,2006根据起病年龄和相关情况排列的癫痫综合征2早发型儿童良性枕叶癫痫（Panayiotopoulos型）癫痫伴肌阵挛-站立不能发作良性儿童癫痫伴中央颞区棘波（BECTS）晚发型儿童枕叶癫痫（Gastaut型）癫痫伴肌阵挛失神Lennox-Gastaut综合征（LGS）癫痫伴慢波睡眠期持续棘慢复合波（CSWS）包括Landau-Kleffner综合征（LKS）儿童失神癫痫（CAE）儿童期Engel,2006青少年期青少年失神癫痫（JAE）青少年肌阵挛癫痫(JME)进行性肌阵挛癫痫(PME)无明显年龄相关性常染色体显性遗传夜间额叶癫痫（ADNFLE）家族性颞叶癫痫颞叶内侧癫痫伴海马硬化（MTLEwithHS）Rasmussen综合症痴笑发作伴下丘脑错构瘤根据起病年龄和相关情况排列的癫痫综合征3Engel,2006特殊的癫痫情况无其他特征的症状性局灶性癫痫仅有全面强直－阵挛发作的癫痫反射性癫痫热性惊厥附加症（FS＋）不同部位的家族性局灶性癫痫不需诊断为癫痫的癫痫发作情况良性新生儿惊厥（BNS）高热惊厥（FS）根据起病年龄和相关情况排列的癫痫综合征4Engel,2006常见的癫痫综合症IdiopathicpartialepilepsiesIdiopathicgeneralizedepilepsiesSymptomaticpartialepilepsiesSymptomaticgeneralizedepilepsiesBenignchildhoodepilepsywithcentro-temporalspikes（BECT）.AlsoknownasRolandicorsylvianFissureepilepsyBenignfamilialneonatalconvulsionsTemporallobeepilepsyWestsyndromeorinfantilespasmsChildhoodepilepsywithoccipitalparoxysms(CEOP)BenignIdiopathicneonatalconvulsionsFrontalLobeepilepsyLennox-Gastautsyndrome(LGS)AutosomaldominantnocturnalfrontallobeepilepsyChildhoodabsenceepilepsy(CAE)OccipitallobeepilepsyProgressivemyoclonicepilepsies(PME)Juvenileabsenceepilepsy(JAE)Juvenilemyoclonicepilepsy(JME)原发性局灶性癫痫综合症其特征：1.发作表现与脑电图提示相关区域的局灶性改变2.神经系统检查正常3.无脑结构改变1.Rolandic癫痫2.良性儿童枕叶癫痫(早发性与迟发性)3.常染色体显性遗传性夜间额叶癫痫BECT概述儿童期最常见的部分性发作，占小儿癫痫15%-24%发作症状起源：中央前回和后回的下部(Rolandic区)发作特征：局灶性发作，简单部分性一侧面部及肢体运动发作，常伴躯体感觉症状，可以继发全面性强直阵挛发作常与睡眠相关遗传倾向常见，轻度男性患病优势预后：3-15岁发病，多于15－16岁缓解脑电图：高波幅颞中部中央区棘慢波尖慢波，放电具有游走倾向，可从一侧移行至另一侧，脑电图较复杂，17-19岁多正常并非所有的CTS都意味着BECTFS/FS+伴CTS某些非进行性脑损伤时合并有Rolandic放电,仍有BECT可能某些非癫痫性事件(睡眠中肌阵挛,GTS)2-3%正常学龄儿童有CTS(仅10%→BECT)BECT变异型1〉不典型儿童良性局部性癫痫（ESES)2〉良性Rolandic癫痫伴语言及口部运动障碍3〉良性精神运动性癫痫睡眠慢波相脑电持续状态（ESES）睡眠慢波相痫性放电占描记时程的80%(50%)注意在现有的AED中，仅苯二氮草类、拉莫三嗪和丙戊酸对发作间期放电具有一定的抑制作用。氯硝西洋在消除放电方面比丙戊酸更有效。在出现ESES的情况下，多数AED对改善EEG和临床症状无效，应早期应用大剂量糖皮质激素冲击治疗，以尽快消除电持续状态1、对于伴有临床发作的Rolandic放电，各种AED都可选择，一般单药治疗即可控制发作。2、对于非典型BECT及其他伴有ESES的情况，卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥有可能加重电临床症状，应谨慎应用。3、对没有临床发作的Rolandic放电是否需要药物治疗，早期治疗是否能防止认知损伤、改善神经心理学预后，迄今仍然没有明确的结论。治疗上的建议“发呆”的鉴别失神不典型失神假性失神（额、颞叶癫痫）GTCS用AEDs后的将发未发状态典型失神与不典型失神发作的鉴别典型失神发作不典型失神发作发作起止突然缓慢或突然EEG背景活动正常不正常发作期EEG全导3Hz棘慢波广泛性0.5~2.5Hz慢的棘慢波合并其他发作类型偶有肌阵挛或全面强直阵挛发作强直发作、失张力发作、部分性发作、GTCS、肌阵挛发作、肌阵挛－失张力发作等相关的癫痫综合症儿童失神癫痫青少年失神癫痫Lennox－Gastaut综合症Dravet综合症、Doose综合症等典型失神与额叶“失神”的鉴别典型失神额叶“失神”病因特发性特发性或症状性睡眠中发作无有发作中发声少见常有合并其他发作类型GTCS或肌阵挛部分运动性发作、躯体自动症等发作期EEG广泛性3Hz节律性棘慢波额区起源的各种异常放电，有时头皮EEG无异常发现治疗反应VPA有效CBZ有效典型失神与颞叶复杂部分性发作的鉴别临床表现典型失神复杂部分性发作发作持续时间1’1’每日频发常见罕见自动症简单复杂行为简单或复杂幻觉或错觉少见常见演变为其他局部发作表现从无常见发作后症状从无常见过度换气诱发均是少见典型失神发作－癫痫发作类型1.简单失神（10％）①发作性意识障碍突发突止②不伴其他运动症状③持续时间短暂④过度换气容易诱发2.复杂失神（90％）①伴自动症②伴轻微阵挛成分③伴轻微强直成分④伴轻微失张力成分⑤伴自主神经症状•临床表现同一患者可有简单失神和复杂失神90％的患者过度换气可诱发失神发作与典型失神发作相关的癫痫综合症或发作类型已定义①典型失神②肌阵挛失神③眼睑肌阵挛伴失神未确定的发作类型①口周肌阵挛伴失神已定义的癫痫综合症①儿童失神癫痫②青少年失神癫痫③青少年肌阵挛癫痫④肌阵挛失神癫痫未确定的癫痫综合症①眼睑肌阵挛伴失神②口周肌阵挛伴失神③早发性失神癫痫肌阵挛失神癫痫双侧节律性肌阵挛，主要累及肩和上肢，少数累及下肢，常伴双上肢强直性上抬少见的儿童癫痫综合症—IGE综合症起病年龄11个月～12岁，高峰7岁以肌阵挛失神为主要发作类型2∕3有其他IGE发作类型，如GTCSVPA+LTG为首选治疗难治性病例可尝试左乙拉西坦、妥泰等口周肌阵挛伴失神1.起病年领2－13岁，平均10岁，可持续至成年2.发作表现–口轮咂肌节律性收缩引起反复嘴唇突出或口角向下收缩–伴有不同程度的意识损伤，多数患者对发作有知觉3.EEG特点–发作期：广泛性3－4Hz棘慢波，棘波数量不定–发作间期：广泛性4－7Hz棘慢波，局灶性棘慢波、慢波（可合并其他类型的发作，特别是典型失神发作，常有典型失神持续状态（50％））早发性失神癫痫未被确定的癫痫综合症起病年龄1－3岁典型失神发作，但不频繁EEG:3－4Hz不规则棘慢波可有GTCS、肌阵挛发作常有典型失神持续状态可有热性惊厥或癫痫家族史长远预后不如CAE典型失神持续状态属于非惊厥性癫痫持续状态可见于任何年龄，在所有IGE中出现率10～20％临床表现为不同程度的意识损伤，持续数小时，常由睡眠或一次全面强直阵挛发作启动或终止EEG为广泛性3Hz1-2Hz4-6Hz棘慢波持续发放，背景活动变慢一些抗癫痫药物如卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁、氨己烯酸可诱发失神发作Fig.8.Incidenceofmyoclonicseizuresinabsenceepilepsies(Janz,1990,306patients),incomparisonwiththeincidenceofabsencesinJME(Janz,1990,186patients).Overlappingbetweenjuvenileabsenceepilepsy(JAE)andJMEIsmorecommonthanbetweenchildhoodabsenceepilepsy(CAE)andJMEGTCS:generalizedtonic-clonicseizures.AbsencesGTCSAgeofonset51015CAE7%6%22%JMEJAE儿童失神癫痫-指南美国儿科ILAESIGNNICEFDA批准ESM(VPA,LTG)A,B:NoneC:VPA,ESM,LTGVPA,LTG,TPMVPA,ESMLTGVPATPM对各种特发性全面性癫痫综合征选药的评价一、可选用的药物首选丙戊酸钠1,2,3•几项开放非对照性试验,90%无发作•两项成人*或儿童难治性失神**单盲、安慰剂对照–试验82%发作减少75%或更多–血浓度和疗效无相关性拉莫三嗪4,5,7：对青少年失神较儿童失神效果好,对伴有肌阵挛无效乙琥胺2,8：对失神发作有效，对强直阵挛无效BZD9：可选用托吡酯：缺少经验以失神为唯一(或主要)发作类型的综合征(早发性失神性癫痫、儿童失神癫痫、青少年失神癫痫)1,2Covanisetal1982,1992,3.Aicardi1994,4.Panayiotopoulosetal1993,5.Schlumbergeretal1994,6.Covanisandkatsalouli2004,8.Callaghanetal1982,9.Grametal1995,对各种特发性全面性癫痫综合征选药的评价二、不应选用的药物卡马西平1奥卡西平1：但可控制强直阵挛发作加巴喷丁11,12：可使失神及肌阵挛加重氨己烯酸、替加宾13：可诱发失神持续状态1.Peruccaetal1998儿童患者AED治疗的启动1、常见的癫痫控制发作没有副作用以最便捷及最经济型方式2、严重癫痫发作频率最低可耐受的副作用癫痫治疗的过程中尽量少干扰发育儿童期癫癎面临的挑战AED治疗的选择：需要考虑的因素·癫癎发作类型·药代动力学·癫癎综合征的疗效·实验检测的要求·病因·剂量需要/用药规范化·副作用·初始用药的速度，难易程度·安全性·发病率·作用机理·费用·药物间的相互作用·清除途径正确认识抗癫痫药物的治疗原则（一）科学分析适应症一旦诊断明确，立即开始治疗2006年IALE提出：诊断癫痫三要素1）至少一次发作，且有易感因素2）CT/MRI明显异常，EEG明显放电发作后Todd’s麻痹3）发作后带来的病人、家庭的心理障碍（一）科学分析适应症下列暂不考虑开始治疗：BECTS仅夜间发作，不伴有全身性发作发作相隔一年以上单纯性热性惊厥（二）根据发作类型恰当选择AEDs1）儿科发作类型多样化，不典型2）控制目前发作类型，且还应考虑控制潜在的或未出现的发作类型3）未能正确诊断发作类型而选用AEDs不