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11.全面质量管理工作流程实施部门质量控制部流程编号YL-001流程单元质量控制部门节点1234567A三基三严培训临床科研工作实习进修人员管理义诊及宣传医疗纠纷处理医疗制度落实技术常规操作规范执行病历质量管理护理制度落实技术常规操作规范执行护理病历质量管理信息及安全管理后勤保障支持劳动纪律落实设备管理财务管理医疗服务医德医风建设政治思想工作医疗指标完成情况科室收治病人情况经济效益完成情况科室经济核算绩效工资发放情况综合考核奖罚情况医保病人管理合作医疗病人管理科室内部感染管理重点部门感染管理成立质量控制小组基础质量控制医务科医疗质量控制质控科护理质量控制护理部行政及后勤质量控制院办公室服务质量控制党办经济管理质量控制经济核算办医保合疗管理质量控制医合办院感管理质量控制感染办每月定期或不定期检查每季进行质量考核评价半年年度召开总结会议每月检查奖罚通报季度质量分析会议通报工作总结情况通报质量信息全院公布22.质量控制管理流程实施部门质量控制部流程编号YL-002流程单元质量管理部门及控制小组节点A12345678910建立和完善院、科两级质量管理体系质量管理委员会质量控制管理部门科室内部质量控制小组负责院级质量控制管理负责科级质量控制管理确立医院、科室标准化管理质量控制指标制定院科两级考核标准\方案及年度、季度质量控制管理计划实施质量控制计划，落实考核标准院、科两级质量控制管理部门定期对各科室质量控制指标的执行和落实情况进行检查寻找质量缺陷，分析原因提出质量控制整改方案和改进措施各科室严格执行和落实，达到质量的持续改进年终对质量控制指标进行修订、调整和完善质控范围到每位职员、每个工作岗位质控范围到每个科室做好各项原始资料的登记、记录和统计质量考核与职工、科主任、科室的综合考评、评优、聘任等相结合33.医疗质量检查流程实施部门各科室、部门\质量控制部流程编号YL-003质量控制部流程单元各科室/部门质量控制部门医疗质量管理委员会节点ABC123456789进行医疗质量检查每月进行一次一年1～2次每周或每月不定期检查，每季定期检查按照诊疗常规和质量管理体系的要求按照上级有关规定和质量管理体系的要求按照医院检查标准和质量管理体系的要求检查核心制度落实、规范操作、医疗文书和病历书写等检查情况汇报主管院长反馈到科室检查情况汇报主管部门汇总评分向医院反馈制定整改措施下发到科室，按照整改措施执行质控部追踪检查整改情况提高医院医疗质量44.不合格医疗服务控制流程实施部门医教部、护理部流程编号YL-004流程单元各科室/部门医务科、护理部患者院领导节点ABCD12345678发现不合格医疗服务提出医疗投诉一般不合格行为严重医疗差错事故进行调查了解当即纠正、改进提出处理意见和整改措施确认为医院责任科室及主管部门进行登记报院领导审批审批定期对记录情况汇报分析落实处理结果，实施整改措施对当事人及科室进行教育并兑现奖罚制度定期检查整改情况对整改不力、落实不到位者，按医院有关规定进行处理，并与科室绩效考评挂钩55.病历质量检查流程实施部门质量控制部流程编号YL-005流程单元各部门质量控制部门病案室节点ABC123456病历书写质量病历完成及时性各种检查单报告情况医疗制度落实情况检查和治疗和理性病人合理费用情况护理质量情况病历书写质量检查报告质量病历首页填写质量医疗制度落实情况诊断符合率治疗治愈符合率单病种费用情况制订病历质量检查计划在院病历质量检查出院病历质量检查周会讲评月质量控制会病历质量检查月小结报告66.病历记录控制流程实施部门各临床科流程编号YL-006流程单元病人各科室/部门病案室质量控制部门节点ABCD12345678910不适症状身体部位持续时间可能诱发因素就诊相关科室医师接诊主诉医师检查全身检查特殊检查仪器检查实验室检查诊断制订治疗方案实施诊疗计划详细做好告知记录、转诊记录、会诊记录签字自行保管病历完成门诊病历完成住院病历及各类病史资料存档定期抽查77.处方书写管理流程实施部门药剂科流程编号YL-007流程单元临床科室药械科质量控制部门院领导节点ABCD1234567书写处方医师签名核查签名修改不合格合格保存处方定期评比每日抽查、分析一次定期复核留样医师签字保存到期，请示销毁销毁审批88.全院会诊工作流程实施部门医务科流程编号YL-008流程单元提出会诊科室医务科被邀请会诊科室业务副院长节点ABCD123456789填写会诊申请单及病历摘要接到会诊申请单制订会诊计划联系有关专家主持专家会诊经管医师汇报病历科主任补充情况查看病人专家提出诊治意见科主任归纳专家意见提出意见取得共识，确定诊治方案治疗小结专家接到会诊通知99.院外会诊工作流程实施部门医务科流程编号YL-009流程单元提出会诊科室医务科被邀请会诊医院业务副院长节点ABCD12345678910填写院外会诊申请单病人和家属同意并签字科主任同意并签字审核审批联系有关医院专家专家接到会诊通知汇报病情主持专家会诊查看病人提出诊治意见诊治方案形成共识详细记录会诊意见必要时全院讨论治疗1010.医疗查房工作流程实施部门医务科流程编号YL-010流程单元医务科临床科室医技科室节点ABC1234567891011121314151617制订查房计划危重病人诊治情况病历书写质量情况医疗制度落实情况无菌操作情况毒麻药品管理情况医德医风情况病人管理情况医疗制度落实情况检查报告制度医疗设备维护情况医德医风情况检查结果汇总形成检查小结，每周会议讲评月质量控制会评估讲评质量信息通报资料登记归档1111.三级医师查房工作流程实施部门各临床科室流程编号YL-011流程单元各临床科室（医师）节点A123456789医院实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级查房住院医师每日2次主治医师每日1次主任（副主任）医师每日1次全面巡视本组患者，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者对本组患者进行系统查房，重点检查、讨论新入院、危重、治疗效果不好的患者巡视所有病房本专业患者，重点患者床旁问诊、查体分析各项检查结果检查病历并纠正错误记录审查新入院患者诊疗计划，对疑难、危重患者诊断，制订诊治疗计划；决定重大手术特殊检查治疗下达当日治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见抽查医嘱、病历、护理质量，并听取护理治疗意见了解患者思想情况，做必要的解释和安慰对危重、疑难患者和遇到重大问题（会诊、转院、出院）及时向本科主任、副主任医师或本病区组长请示、汇报对下级医师、进修医师、实习医师进行教学、培训在病区上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化特殊观察重症患者，24小时随时查房并在下班前向值班医师交班上级医师查房前做好准备在病历上记录上级医师查房意见并认真执行及时反馈经治医师在病历上对主治医师查房意见做出相应记录定期做学术讲座病房组长或指定医师做查房记录并存档；经治医师在病历上做记录各级医师对主任查房指示认真执行并及时反馈参加人员：主治医师、住院医师、进修和实习医师参加人员：全科人员和相关人员1212.医师节假日查房工作流程实施部门各临床科室流程编号YL-012流程单元各临床科室（医师）节点A123456各级医师节假日查房各临床科室医师节假日查房每日2次值班组医师坚守岗位，科主任或值班领导保证联系畅通，随叫随到巡视病房所有患者对急诊新入院患者手术后、疑难、危重患者进行重点检查和讨论诊疗过程中出现问题及时上报科主任和院总值班急诊科医师急诊查房每日2次急诊二线和一线医务人员保证随叫随到全面巡视急诊留观患者，对危重患者随时查房观察病情变化，并及时收治患者对患者认真检查讨论明确诊断，决定治疗方案。对诊断不明、危重和需手术患者尽快收入病房明确诊断，制订治疗方案，如需手术立即手术每晚值班二线必须进行晚查房，掌握留观患者情况，及时收治患者参加人员：三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院医师、进修和值班实习医师、值班护士参加人员：急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师、实习医师1313.医疗纠纷处理流程实施部门医务科流程编号YL-013流程单元患方医务科院长办公室节点ABC123456投诉接待、受理协商申请医鉴上诉法院患方代表医方代表卫生局双方协商达成协议三方协商达成协议根据医鉴结论执行法院判决依照有关法律法规处理讨论决定纠纷解决1414.医务人员外出进修学习流程实施部门医务科/护理部流程编号YL-014流程单元各部门/科室医务科/护理部院长节点ABC123456制订年度外出进修、实习计划审批根据上级指示及个人申请落实执行进修短讯上学上级指标医院计划短期学习班学术会议研究生自考函授审查核定审批外出进修、学习落实执行1515.医务人员业务培训工作流程实施部门医务科流程编号YL-015流程单元医务科各临床科室院办公室院长节点ABCD1234567新理论学习三基理论学习课内业务学习院内业务学习新知识学习个人素质培训专业基本培训医技药类实践技能训练服务礼仪培训制订年度业务培训计划汇总计划，撰写全院年度业务培训计划审批落实执行理论培训实践技能培训理论考核实践技能考核组织全院业务考核半年业务考核年度业务考核考核结果讲评考核结果与奖惩挂钩1616.科研管理控制流程实施部门医务科流程编号YL-016流程单元课题负责人科室/主管部门医务科委员会节点ABCD123456789101112确定课题内容市场调查、参考国内外专业文献完成学科或单项课题可行性报告确定申报级别院级市级省级国家级补充修改申报科研课题及申请科研基金实施课题计划定期检查、督促课题实施情况，并协助解决问题召开医院学术委员会，专家评审通过上级科委（局）组织的课题鉴定协助完成课题结题科研成果应用临床，服务社会推荐申报课题初审并备案复审审批对符合立项要求的批准科研基金1717.发表科研论文费用报销流程实施部门医务科流程编号LY-017流程单元各科室部门医务科财务部院长节点ABCD123456789101112依据科研计划拟定论文内容填写审批登记表主任审核填写审核意见审批盖论文审核专用章发表论文开具发表论文介绍信填写报销申请单发放报销申请单主任签字审批签署报销意见审批会计审核主任签字报销领取报销费用1818.学科带头人选拔工作流程实施部门医务科流程编号YL-018流程单元医务科院长办公室节点AB12345678910专业特色显著专业竞争实力较强专业梯队结构合理组织领导和团队带教能力强学术水平高和学术作风严谨专业技术水平过硬创新和开拓能力强具有团结协作精神初步确定专业结构和学科带头人基础条件组织学术委员会专家充分论证研究讨论确定专业结构和学科带头人条件专业结构学科带头人公布专业结构和学科带头人条件经个人报名和科室推荐后，确定竞选名单组织全院公开竞聘演讲组织民主投票、测评、公示统计测评结果上报主管部门宣布专业学科带头人任职研究确定聘任名单1919.学分管理流程实施部门医务科流程编号YL-019流程单元各科室/部门医务科卫生局院办公室节点ABCD12345678910定期组织继续培训或公布继续教育项目各科室部门人员根据专业需要选择培训项目申请互联网学习卡或远程教学学习卡利用业余时间上网学习、答题获取学分证书等级、汇总本科室/部门的学分年终汇报审批办理学习卡审定统一上报审批登记保留学分生效归入个人档案晋升职称时予以提供晋升职称或查询个人资料时予以提供2020.门诊病人诊疗流程实施部门门诊各科室流程编号YL-020流程单元导医药房门诊各科室（急诊科）ICU住院部节点ABCDE12345678910病人就诊安排相应的接诊医师普通门诊重危病人相应科室医师接诊查体辅助检查化验检查影像学检查诊断开处方留观观察开住院单收费发药急诊抢救紧急手术抢救死亡死亡病例讨论监护病情恶化病情稳定死亡留观办理住院手续相关科室接收病人住院继续治疗2121.门诊导医工作流程实施部门门诊部流程编号YL-021流程单元门诊服务台节点A12345做好准备工作，在大厅等候患者就诊随时服务维持就诊秩序指导病人就诊接待患者咨询协助重危病人就诊检查帮助办理住院手续护送