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如何落实医院质量管理世界医疗体系改革的趋势•增进成本效率(improvingcostefficiency)•确保质量(assuringquality)•提倡竞争(promotingcompetition)•公平的可近性(equitableaccess)•分权化管理(decentralizingadministration)•回应人口老化(respondingtheaging)疾病结构的变迁医疗服务的需求政府目标的阶段性•社会公平、稳定•照顾弱势或贫穷民众•讲求效率、成长•有效利用资源•满足民众更多的需求2011年医保覆盖率90%公立医院改革效益效果病人承担风险(第一方付费)供给者分摊风险(第二方付费)私人/政府/社会保险分摊风险（第三方付费）病患付费扩大家庭或医疗储蓄帐户乡村、社区保险计划补偿（赔偿）保险硬性限制预算的NHS垂直整合HMO论人支付-团体供给者论人支付-个别供给者健康维护系统的发展谁承担保健费用的风险？不同的财务计划和提供者支付系统的影响？第三方承担风险第二方承担风险质量发展年表1900年以前质量是由手工之工艺技巧1900-1920质量由生产线及领班控制1920-1940以检验检查为基础的质量控制1940-1960统计过程控制1960-1980质量保证、全面质量控制1980-1985质量持续改善、全面质量管理1985-1990全面质量管理、全组织质量管理1990-组织再造医疗质量的内涵美国Michigan大学AvedisDonabedian提出：‧医护人员提供之医疗行为质量1.医疗技术质量(technicalaspect)2.医病间的互动关系(interpersonalrelationship)‧医疗机构提供病患之舒适、方便、安静等非医疗行为质量‧病患或家属对医疗成败之看法‧由整体社会角度考虑小区所获得的医疗质量医院质量管理(HospitalQualityManagement)‧服务质量‧医疗质量医疗质量管理目的•保障病患安全–就医环境、医疗技术、•促进医患沟通–充分告知、共同决策•排除就医障碍–时间障碍、金钱障碍、距离障碍•增进运营效益–人员效率、设施效能医疗质量发展质量控制质量保证•追求零缺失•找出潜在问题，解决问题•建立良好患者服务系统•把错误转换成经验，以避免再次犯错•管理的层面越来越宽•患者满意，降低成本，提升效率持续改进世界医疗质量潮流•医疗照护的外部评估•组织文化与医疗质量•质量管理教育训练•倾听消费者•病人导向的流程设计•质量风险管理•由研究到实务应用•如何改善灾难医疗的反应•质量评估•质量改进的原则及方法•界定医疗质量中护理人员角色•评鉴在改善病人安全及质量促进的角色•如何以评鉴增进病人权利及医学伦理•如何设计实证及结果导向的质量系统•全面质量管理与病人灌能整合•突破性合作的质量改善模式什么是最好的质量管理没有人监督的质量管理，是最好的质量管理机构管理三个阶段文化管理阶段科学管理阶段经验管理阶段人治，靠强势领导来管理法治，靠制度来管理心治，创建机构氛围，员工自动自发实现医院使命医院文化主要方面共同的价值观医院文化习惯的行为方式「医院文化」的建立抽象的概念与价值观实际行动步骤品质管理系统品质改善监测结果选择指标设定目标设定目标品质指标运用上的迷思•分清品质指标目的–内部指标：作为品质改善方向的引导与监测。主要精神在于主动改善–外部指标：在于机构间的比较与社会责任的督促，指标的精神在于监督与被动改善，•小心比较品质指标（机构间或机构内）–每一医疗机构或医疗单位的规模、属性、病人特性与作业方式均有所差异，单就指标面进行比较非常危险–将指标视为改善的工具而不要将指标作为判断品质好坏的依据，才能使品质指标发挥其最大的功用。时时宣教持续培训标准化适当激励监督执行文化的养成如何推动医院医疗品质管理经营绩效组织结构规章制度经营策略病患满意度内部团队满意度品质方针品质目标医院推动质量管理的步骤各部室执行委员机能别委员会教育小组辅导小组评价小组组长组员组员组员组员组员组员组员组员组员组长组长品质委员会品管中心组织架构图XX医院品管中心简介•成立目的：–为整合医院质量管理工作，推动病人安全暨完备医疗质量管理网，故于xx年x月正式成立质量管理中心•组织及成员–执行长:执行长一名，由院长指定担任。–副执行长:副执行长一名，由执行长推荐院长核定。–专任品管人员:专任品管人员若干名，由执行长遴选任务-医疗质量管理•(1)质量管理业务之统合与协调事项。•(2)各项质量指针之建立与持续改善事项。•(3)各项作业标准规范制定之规划辅导事项。•(4)质量评估与评鉴事项。•(5)质量管理教育训练事项。•(6)医疗争议事件协调事项。•(7)质量管理信息与统计事项。•(8)办理台大医院质量管理季刊出刊事宜。•(9)其他临时交办事项。任务-病人安全•(1)异常事件通报系统•(2)医疗质量病历审查系统•(3)医病关系---病人诉愿处理•(4)病患权益维护•(5)各类侵入性检查或处置之标准作业流程•(6)病患辨识作业标准•(7)院内心肺停止操作系统功能委员会•院务委员会•医疗质量与伦理审议委员会•手术暨病理组织审查委员会•感染管制委员会•辐射防护委员会•输血委员会•药事委员会•病历管理委员会•加护病房委员会•手术室管理委员会•医学教育委员会•麻醉药品管理委员会•主治医师基金管理委员会•静脉及肠道营养委员会•性侵害防治委员会麻醉科医疗质量管理规划麻醉部成立品管委员会订定医疗质量指针及阈值分配各工作负责人术前访视评估麻醉资料收集OR/POR术后资料收集计算机/人工方式产生报表部门检讨分析品管中心研拟临床改善方案改善医疗及流程麻醉部绩效目标管理计划修正主任、主治医师、总医师及护理人员代表TQIP、文献探讨医院评鉴、标竿学习术前访视单QA单术后访视单/满意度调查TQIP/科部医疗质量内部xx医院质量管理•品管理念：医疗质量涵盖专业质量与服务质量–专业质量方面：以坚实的医疗专业能力及教学研究成果作为后盾，维护病人身体、心理、社会、福祉各方面的健康，进而提供病患高质量、精致及效率之最佳医疗服务质量。–医疗服务的方向：不是「点」而是「面」，不是「量」而是「质」，不是「结果」而是「过程」，最高境界是「全面」、「优质」目「持续性的医疗过程」。•建立全院性医疗质量管理模式、全院性及各部门的品管指标•实施临床路径，有效降低平均住院日，提高医疗人员生产力及病人满意度：•建立院内感染管制系统，预防与管制并重•建立药物不良反应报告及管控系统，落实药品品管工作，•推动品管圈活动，使员工自发性的参与品管活动，•推动员工提案制度，激发员工主动关心院内事务，贡献创见•选定信息室申请ISO9001验证，以精良的信息系统作为全面质量管理的后盾，•定期进行病人满意度及意见调查，作为质量改善的重要参考专业质量的表现•以临床路径为例，至今已实施57项临床路径。•客观效益–医疗费用下降、检验重复率下降、以及输血比率、转ICU比率、使用抗生素比率、合并症比率均显著下降•主观效益–病患满意度显著提升，医师与护理人员满意度亦随之显著提升服务质量的提升•由医院再造着手，分成组织、空间及流程三方面进行改造工程。•组织的再造：–适当区分业务、划分执掌、提升人力素质、提高工作效率及工作质量。•空间的再造：–营造舒适、优雅、明朗及人性化之就医空间，进行门诊、急诊二空间再造。•流程的再造：–进行流程、动线之改善，及电子化、信息化作业的推动，以缩短等候时间、提升服务效率全院品管系统建置步骤•建立各科部品管代表–担任品管中心与该科部连系协调之窗口、协助建置该科部适用之质量指针及监测机制、单位内质量指针之教育倡导及搜集数据、协助进行改善质量措施及评值。•举办教育训练•建立各科部之质量指针及阈值•定期召开品管代表大会•进行科部辅导•建置各科部品管指针通报网络与检讨改善品管竞赛•为使品管活动落实在每个科部，甚至每位同仁都能动起来，规划进行全院质量管理竞赛，成绩优良单位由院长发给优厚奖金予以鼓励。–竞赛方式–评分标准–评审步骤–评审结果–建议事项TQIP(TaiwanQualityIndicatorProject)台湾医疗质量指针计划‧提供评值医疗执行现况工具‧提供整合性比较基准‧引用国际经验，缩短发展期‧提升国际观，迈向国际化TQIP2000年第一季指针提报频率排序指针项目提报比率12345678910111213141516171819住院死亡率剖腹产率有纪录的跌倒初次剖腹产率重复剖腹产率剖腹产后自然产非计划性重返加护病房因患情因素所致有纪录的跌倒造成伤害的有纪录的跌倒十五天非计划性再住院因环境因素所致有纪录的跌倒因手术、药物或麻醉反应所致有纪录的跌倒因其他因素所致有纪录的跌倒体重大于1801公克之直接入院新生而死亡率七十二小时内非计划性的急诊返诊完成处置前即离开急诊室之挂号病患手术死亡率非计划性重返手术室二十四小时内非计划性的急诊返诊91.67%89.58%87.50%77.08%75.00%70.83%68.75%68.75%68.75%66.67%66.67%64.58%64.58%6.50%32.50%62.50%60.42%60.42%60.42%注：本表所列为当季提报率大于60%之指标认为TQIP实用性高的指标指标别频率百分比加护病房医疗装置的院内感染与使用3895.0%非计划性急诊返诊3382.5%剖腹产管理3280.0%非计划性重返加护病房2870.0%手术伤口感染与外科预防性抗生素使用2767.5%有纪录的跌倒事件2767.5%非计划性再住院2460.0%急诊已挂号病患停留时间2460.0%非计划性重返手术室2357.5%完成处置前即离开急诊室之挂号病患2357.5%住院死亡率2255.0%认为TQIP对医院有帮助之处項目頻率百分比协助发现质量问题3587.5%了解院内质量现况3485.0%改进资料收集手法2255.0%提升质量观念2050.0%提升医疗质量1742.5%促进作业流程改善1230.0%加速信息化之推动922.5%增进解决问题技能410.0%其他12.5%THIS的预期功效•评估各测试医疗机构收集及传送指针数据的能力•探讨指标数据项的信度(一致性及正确性)•分析指针数据且定期提供回馈数据给测试机构•研究结合指针资料于医院评鉴的可行性•确立指标用于界定改善及监测临床事件的信度与效度•增建管理指标：平衡计分卡的运用•提升总额预算支付制度之医疗质量壹、医疗质量组织推展•委员会型态–医品会、病人安全委员会、病历管理委员会、手术审查暨病理组织委员会、药事审议委员会、急诊医疗质量委员会、感染控制委员会、检验质量暨输血审议委员会、辐射防护委员会、加护病房委员会•组织编制：–企划室、品管课贰、医疗质量与评鉴要求•旧制：–1-4病历质量与病历管理–1-5病人为中心之医疗作业：病人安全、病人意外事件通报、全面医疗质量管理健保核删案件医疗作业质量讨论•新制–1.3院长、副院长及主管对医疗质量提升发挥领导能力•2.2运用医疗质量管理/业务管理/流程理之指针，分析、管理与改善参、医疗质量工作要项-1•汇整医疗质量相关议题，并进行分析、检讨及改善、追踪。–EX：降低检体退件率、疑义处方讨论、退药作业流程改善…..等•按月收集及提报质量指针•定期与不定期进行“异常指标”与“不稳定指标”之分析•病患申诉处理参、医疗质量工作要项-2•异常事件(含病人安全)之通报案件予以分类、监测并追踪后续改善成效•每三个月进行急诊、门诊及住院病患满意度调查•协助全院品管教育训练课程之安排•协助并执行医院评鉴要求项目之相关执行业务•健保核减率分析参、病人安全工作要项•病人辨识作业之监测与稽核•各单位病人安全作业流程之制定与修订•异常事件(病人安全通报案件)之处理与追踪•病人安全委员会召开、议程提报、纪录•政策配合，建置八大目标作业标准肆、指针收集与报表分析医疗照护的六大原则•安全的医疗：–院内感染率、门诊处方错误率、粗死亡率、呼吸器病人压疮率、住院手术伤口感染率……•有效的处置：–门诊抗生素使用率、48小时及再急诊率、