助听器验配工作流程

1西藏残联听力检测中心培训教材TrainingmanualforTibetDisabledPersons'FederationHearingTestCenter中国聋儿康复研究中心李炬2目录耳解剖和生理电耳镜检查病史的采集和耳科常规检查病历记录纯音测听小儿行为测听声导抗测试耳声发射听觉脑干诱发反应转诊单助听器验配工作流程助听器验配助听器的验配助听器的调试助听器的常见问题与解决方法家长指导手册教师指导手册3耳的解剖和生理一、耳的解剖和生理声音是一种客观存在的物质形式，但它必须引起人的注意才被人们认识和利用。人耳是人认识声音唯一的感觉器官。下面让我们了解一下耳的解剖和生理。我们经常提到的耳又称为听觉器官，它由外耳、中耳和内耳三部分组成（图1-1）。图1-1耳的组成1.外耳：外耳由耳廓和外耳道组成。耳廓位于头颅两侧，状如贝壳，有前后两面，前面凸凹不平，有与耳模制作和耳模配戴有关的重要解剖结构，例如耳甲腔、耳甲艇以及屏间切迹等。耳廓以软骨为支架，外覆皮肤，具有较好的形变性，为耳模的配戴提供了方便条件。耳廓主要起着收集声音的作用。外耳道连接耳廓和中耳，由外向内呈“S”状弯曲，外1/3为软骨部，内2/3为骨部，在成人全长约2.5-3.5cm，小儿外耳道的长度依年龄的不同而有所差别。外耳道有两个狭窄，一个位于骨和软骨交界处，另一处距鼓膜0.5mm。在制取耳模印模时，外耳道部分应超过第一狭窄，但不要越过第二狭窄。小儿外耳道未完全发育，因此在窥视成人鼓膜时，必须将耳廓向后上提起，观察小儿鼓膜时，应将耳廓向后下牵拉。2.中耳：位于外耳和内耳之间，由鼓室、咽鼓管、鼓窦和乳突四部分构成。图2-2鼓室的重要结构41：锤骨2：韧带3：砧骨4：镫骨5：足板6：前庭窗7：圆窗3.内耳:图2-5耳蜗前庭阶通过前庭窗与听骨链联系；鼓阶隔着圆窗膜与鼓室相邻；前庭阶和鼓阶中充满着外淋巴。中阶是一膜性结构的盲管，内部有内淋巴液，其中有与感受声音有关的重要结构--螺旋器，我们常说的毛细胞就位于这个部位（图2-6）。图2-6螺旋器示意图当声音传到内耳时，首先引起外淋巴的波动，继而影响到中阶和其中的内淋巴，从而刺激毛细胞产生生物电，后者沿着听神经和听觉传导路向听觉中枢传导，听觉中枢对接收到的信号进行分析和综合，从而产生“听”的感觉。二、声音的传导声音传入耳内的途径主要有两条，一是空气传导，一是骨传导。在正常情况下是以空气传导为主，也就是外界声波经过耳廓，集中进入外耳道，声波不断撞击着鼓膜，鼓膜就振动；鼓膜振动后传导到锤骨、砧骨和镫5骨，并引起镫骨的振动，到达卵圆窗引起外淋巴液的振动，进而传给内淋巴液，位于内淋巴液基底膜上的神经纤维细胞也随着振动起来，便产生了神经冲动，通过听神经，传到大脑的听觉中枢，产生了听觉。除了空气传导以外，头颅骨也能传导声音，直接传入内耳，使迷路里的淋巴液发生振动，刺激内耳的听觉细胞，这种传导方式叫骨传导。凡是因为各种原因造成外耳、中耳损害，声波不能通过正常的空气传导而导致耳聋的，称为传导性聋，可以通过医学手段进行治疗，重新建立传导系统。如果内耳和听觉传导路以及听觉中枢的功能出现障碍，就会出现感觉神经性耳聋。目前对于这种耳聋还没有有效的治疗方法，唯一改善听力的手段是配戴助听器或人工耳蜗植入。6电耳镜检查针对本项课题，介绍一种常用的电耳镜检查方法：一、电耳镜的结构1、电耳镜放大镜2、手柄，开关3、窥耳镜（要严格用酒精棉球消毒，对于有分泌物或者传染病人要用健之素浸泡）二、操作步骤1.检查者坐在被检者旁边；2.向被检者解释或示意检查步骤；3.开启电耳镜光源，将灯光照向手掌，示意操作过程；4.请被检者坐端正，向前看，开始检查；5.通过视诊和触诊检查耳廓和外耳道口有无红肿、疼痛或分泌物；6.选择与耳道匹配的耳镜，调整好灯光的亮度；7.轻轻牵拉外耳道、按压耳屏检查有无疼痛；8.将耳廓向后、外、上牵拉，将电耳镜的耳镜部分插入耳道；9.检查耳道内有无耵聍、异物，耳道有无损伤、肿胀、分泌物；10.检查鼓膜的色泽、表面标志和有无穿孔；11.清洗、消毒耳镜。三、电耳镜下常见的鼓膜征象1、正常鼓膜：呈一半透明、银白色或浅红色的膜性组织，上方为松弛部，下方大部分为紧张部，紧张部中央有锤骨柄附着，鼓膜中央微向内凹陷，前下部有锥型的光亮区称为光锥。2、异常情况：1)耵聍栓塞：外耳道被棕黑色或淡黄色块状物填充，块状物有时粘稠，有时坚硬，不易取出。耵聍栓塞：外耳道被白色鳞屑样片状物填充，有时深部有坚硬的块状物，不易取出。72)鼓膜穿孔：鼓膜紧张部圆形或椭圆形穿孔，多由单纯性慢性化脓性中耳炎所致3)耳道肿胀：外耳道前壁皮肤局限性红肿，凸向外耳道腔，多由炎症所致。4)耳道脓液：外耳道四壁弥漫性红肿，耳道内有黄色脓性分泌物，多由外耳道或中耳炎症所致。5)胆脂瘤：鼓膜松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样无定型物质，奇臭。8采集病史对听力障碍人员要详细询问病史，若小儿无表达能力，需由家长或看护人配合，予以陈述。病史应从以下几方面询问，在询问的同时注意观察儿童的生长发育情况：（1）听力障碍开始的时间：开始发现耳聋的时间，是突然性还是进行性的；（2）患儿对何种声音有反应：在生活中能听到什么声音；（3）患儿在什么环境下语言交流困难；（4）伴随症状：比如耳鸣、眩晕、耳痛、耳流脓等；（5）是否有影响听力的其他经历：如耳部的手术或外伤，噪音接触等；（6）母孕期的感染史和用药史、既往疾病史；（7）家族史：父母是否近亲结婚，家族中有无听力障碍人员；（8）是否在某医院就诊，听力检查结果如何，是否配戴过助听器；（9）是否进行过语言训练，效果如何？耳科常规检查主要检查耳廓、外耳道、鼓膜和乳突四个部分。耳廓：有无畸形，两侧是否对称，有无湿疹、肿物，耳周围有无肿大的淋巴结等。外耳道：有无闭锁、异物、耵聍栓塞、肿胀、耳道内分泌物等。鼓膜：有无充血、内陷、穿孔、肉芽、胆脂瘤等乳突：乳突区有无红肿、压痛、瘘管、瘢痕等。另外，有时需检查鼻咽部、咽鼓管和中耳腔的病变，这些部位的病变常可导致听力的波动影响助听器的选配。9病历记录一、一般情况姓名性别联系地址出生日期民族身份证号码父亲姓名职业联系电话：母亲姓名职业二、耳聋病史（一）主诉（）自幼听力正常，言语障碍（）出生后听力正常，岁后听力逐渐障碍（）自幼言语不清，听力略障碍（）自幼听力言语障碍（二）可听到以下哪些声音（）打雷声（）鞭炮声（）汽车喇叭声（）大声说话（）拍手声（）普通讲话声（）其它：.（三）交流困难的情形（）一对一的交流（）安静的家里（）课堂回答问题（）课堂上集体讨论（）嘈杂环境下的户外活动（）影剧院里（）看电视（）听电话（）其它：（四）受损耳情况受损耳：（）左（）右具体症状：1、耳鸣：（）左（）右（）无此症状2、眩晕：（）有（）无3、耳痛：（）左（）右（）无此症状4、耳分泌物：（）左耳（）右耳（五）耳部手术史：（）有（）无10（六）耳毒性药物应用史：（）有（）无（七）噪音暴露史：（）有（）无（八）曾去何地诊治：（）没有经过诊治（）经过诊治。具体诊治时间：年月日（九）是否配戴过助听器：（）否（）是：□左耳□右耳（十）助听器类型：（）模拟机（）数码编程机（）全数字机具体型号：（）左耳：（）右耳：助听器配戴时间:年助听效果：（）好（）一般（）无效（十一）遗传性耳聋史：（）有：与患者关系：（）无三、耳科检查情况（一）一般情况：耳廊：左耳：（）正常（）畸形；右耳：（）正常（）畸形外耳道：左耳：（）通畅（）耵聍（）分泌物；右耳：（）通畅（）耵聍（）分泌物鼓膜：左耳：（）完整（）内陷（）充血（）钙班（）穿孔；右耳：（）完整（）内陷（）充血（）钙班（）穿孔中耳：左耳：（）正常（）积液（）胆脂瘤；右耳：（）正常（）积液（）胆脂瘤乳突：左耳：（）正常（）红肿（）压痛；右耳：（）正常（）红肿（）压痛（二）听力检查：纯音测听：左耳：dBHL；右耳：dBHL（三）处理意见1、（）正常2、（）转诊：3、（）验配助听器检查人员签字：检查医院：日期：年月日11纯音测试正常人耳，声音传导有两条途径，一条是气传导，另一条是骨传导。气传导：耳廓将收集到的声波从外耳道传到鼓膜，鼓膜以相同的速率振动，鼓膜的振动通过听骨链传到卵圆窗。镫骨底板的振动驱使内淋巴液流动，使盖膜上的毛细胞产生“剪切运动”。毛细胞受到刺激后将神经冲动传到螺旋器，再经听神经和听觉传导通路传入大脑皮层，感受声音。骨传导：除了传统的气传导途径外，声音也可以通过骨传导传到内耳，声音刺激直接振动颅骨，绕过外耳和中耳直接刺激内耳淋巴液。依据孩子年龄选择不同的测听方法：游戏测听法（2.5～5岁）、纯音测听法（5岁以上）等，临床上纯音测听最为常用。大龄听力障碍儿童除了测定气导听阈外，应同时检查骨导听阈和不适阈，这些对于助听器的选择十分重要。下面，详细介绍纯音测听的方法：一、测听前的准备：1.使用校准好的纯音听力计；（常规每年要到省级计量部门校准一次）2.被检者坐在椅子上，测试时背对检查者；3.向被检者介绍：“我要给你做测听，你会听到不同音调的声音，不论声音多小，只要听到就举手，你能明白吗？”二、气导不加掩蔽的测试：1.将红色标志耳机戴在右耳，蓝色标志耳机戴在左耳，耳机膜片要对准外耳道口同时使耳机与耳部尽量密合；2.测试从较好耳开始；3.测试顺序按1000、2000、4000、8000、1000、500、250Hz进行；4.测试强度从确定的阈上水平开始；5.通常从40dB开始，如果听不到按20dB一挡增加，直到听到或达到听力计最大输出；6.如能听到就按10dB一挡减少直到听不到时再按5dB一挡增加直到听到；7.如此反复对测试音5次中3次正确定为该频率的听阈；8.测试时注意：给声时间1～3秒，当有反应时，间歇时间应不规则，且不短于给声时间；9.记录符号左耳为x，右耳为o；三、骨导听阈的测试1.经骨导耳机发出的纯音通过与颅骨的直接接触将声音经颅骨振动直接把声能传入内耳，据此判断听力损失的性质；122.测试前向被检者介绍：“我要稍微改变一下测试方法，我要把另一个耳机放在你的耳后，就象以前一样，当你听到声音时，不论声音多小，只要听到就举手，你能明白吗？”3.把骨导耳机放在被检者的乳突部。注意骨导耳机不能触到耳廓，不能用手握住；4.调节头带处于紧张状态；5.测试顺序按1000、2000、4000、500Hz进行；6.步骤与气导听阈测试相同，但应注意以下几点：以听力级表示的振动触觉阈平均相当于250Hz的40dB，500Hz的60dB，1000Hz的70dB，然而可有很大的个体差异，应注意不要把振动触觉误判为听觉；做骨导时测试耳不应堵住，把耳机移开，以免出现堵耳效应；骨导结果一定等于或好于气导。纯音听力图气导：右耳：O左耳：X骨导：右耳：＜左耳：＞结果分析一、听力损失计算：平均听阈=500Hz听阈+1000Hz听阈+2000Hz听阈+4000Hz听阈/4010203040506070809010011012012525050010002K3K4K6K8K频率(Hz)听力损失(dBHL)13二、听力障碍分级1.正常听力：≤25dBHL（对于小儿≤25dBHL为正常。）2.轻度听力损失：26～40dBHL3.中度听力损失：41～60dBHL4.中重度听力损失：61～80dBHL5.极重度听力损失：〉81dBHL三、听力障碍分类1.传导性聋：骨导正常或接近正常，气导听阈提高，气骨导间有间距，但此间距一般不大于60dB，气导曲线平坦或低频损失较重而曲线呈上升型。2.感音神经性聋：气、骨导曲线呈一致性下降，一般高频损失较重故听力曲线呈渐降型，有时出现骤升骤降现象，气导听力可大于60分贝。3.混合性聋：兼有上述两种听力障碍，气导听力下降要高于骨导听力下降，即两者均不正常，骨气导之间有间距-20020406080100120HearingLevel-dBHL1252505001000200040008000Hz14小儿行为测听小儿行为测听是一种主观听力测试方法。小儿的年龄、智力、交往能力、言