危重病人的评估与护理

危重病人的评估与护理主讲：陈虞君宁波市第一医院危重病人定义因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。哪些患者称危重病人？心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，Ⅲ度房室传导阻滞、严重心律失常。各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)。呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肺水肿、肺梗塞、重症肌无力、慢性阻塞性肺疾患(COPD)。肝、肾功能衰竭、消化道大出血。严重创伤、重大手术治疗后。ICU护士的重要性能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士医生所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。有效获取知识的能力扎实的操作动手能力非语言交流能力敏锐精细的观察力突出的应变能力情绪的调节与自控能力重症监护护士需要哪些素质？ICU护士应具备的专业技能危重病人的抢救及护理紧急评估有无危及生命的情况迅速去除危及生命的情况二次评估患者的危重和次紧急情况快速处理危重和次紧急情况仔细评估患者的其他异常情况处理这些非紧急的一般情况、完成医疗文件、补充完善检查、满足患者愿望并完成急症医疗过程。急救通用规则：简称六步法危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG疼痛评估评估系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）EWS和MEWSEWS(earlywarningscore)早期预警评分早期预警评分英国，上世纪90年代－指标：心率/收缩压/呼吸频率/体温/意识－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人。项目评分3210123心率（次/min）＜4041-5051-100101-110111-130＞130收缩压（mmHg）＜7070-8081-100101-199≥200呼吸频率（次/min）＜99-1415-2021-29＞30体温（℃）＜3535.1-36.536.6-37.4＞37.5意识清楚对声音有反应对疼痛有反应无反应英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWSEWS和MEWSMEWS(modifiedearlywarningscore)改良早期预警评分－改良早期预警评分2001，Subbe指标：心率/收缩压/呼吸频率/体温/意识－适用范围：成人，对急诊病人去向的分拣院前、急诊、病房临床应用：早期预警潜在危重病人项目评分3210123心率（次/min）≤4041-5051-100101-110111-130≥130收缩压（mmHg）≤7071-8081-100101-199≥200呼吸频率（次/min）＜99-1415-2021-29≥30体温（℃）＜3535.1-36.535.0-38.4＞37.5≥38.5意识清楚对声音有反应对疼痛有反应无反应改良的早期预警评分（MEWS）病案一：患者73岁，因间断胸闷、气促半年加重1小时收治，立即给予相关治疗后，突发咳嗽、喘憋、端坐呼吸，双肺呼吸音粗，湿罗音明显，心率130次/分，呼吸：39次/分、浅，血压170/89mmHg,咳粉红色泡沫痰.考虑为什么情况？急性左心衰抢救流程紧急评估：－突发咳嗽、喘憋、端坐呼吸－心率快，呼吸浅促，血压高，皮氧低－双肺呼吸音粗，湿罗音明显－咳粉红色泡沫痰GeneralisedTonic-clonicStatusEpilepticus紧急评估及处理给氧：高流量（6-8L/MIN)或50%酒精湿化体位：坐位或半坐位两腿下垂建立两条静脉通道：一条用于静脉滴注，一条用于静脉推注平喘：氨茶碱0.25g葡萄糖水稀释后缓慢推注，10min推完，观察血压和心率紧急评估及处理镇静剂：吗啡3-5mg静推，观察有无呼吸抑制、恶心、心动过缓等强心药：西地兰0.4-0.8mg缓慢静推，观察心率及心律变化。血管扩张剂：硝普钠12.5-25微克/分滴速，现配现用，监测血压，避光，连续使用不超过24小时快速利尿：呋塞米20-40mg静推，记录尿量，防止低血容量的发生次级评估及处理严密监测病情变化：监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图、检查电解质、血气分析、意识、精神状态、皮肤、肺部湿罗音次级评估及处理四肢轮扎用物：软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带或布条部位：肩关节以下13cm，腹股沟以下大约20cm压力：低于SBp,约束肢体的远端可摸到脉搏方法：每次只约束三个肢体，每15-20min将一条束带解下，扎于另一条肢体上，依次轮番进行激素治疗：甲基强龙针40-80mg静推根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物，包括血管扩张剂、血管收缩机、正性肌力作用药物进一步评估救治：动态评估治疗效果，心衰程度，及时调整治疗方案。根据病情需要选择非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏，无创或气管插管呼吸机辅助呼吸及血液净化治疗。急性左心衰抢救流程一坐二氧三镇静四强五扩六上带七利八解九激素实在不行再放血病例二：患者40Y，重度肾积水并感染，急性肾功能衰竭，住院后行肾穿刺造瘘。第3天中午，患者突然全身肌肉抽搐，躯干屈曲，意识丧失，两眼瞪视不动，面色发绀，HR150次/分，SpO270%考虑为什么情况？癫痫持续状态抢救流程紧急评估：－全身肌肉抽搐，躯干屈曲－意识丧失，两眼瞪视不动－呼吸困难，面色发绀－HR150次/分，SpO270%GeneralisedTonic-clonicStatusEpilepticus气道阻塞呼吸异常呼之无反应.无脉搏紧急评估及处理立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎等）心肺复苏清除气道血块和异物开放并保持气道通畅，吸痰气管切开或插管重要大出血误吸和窒息导致气道阻塞是癫痫持续状态死亡的重要原因，必须特别重视！绝对卧床休息，侧卧位清理分泌物，维持气道通畅，避免误吸和窒息高浓度吸氧，建立静脉通道进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸注意体温情况，高热者给予物理降温紧急处理：次级评估救治：首选地西泮10mg静脉或肌肉注射，如无效，10min后再次给药一次地西泮无效者，选用利多卡因50～100mg静滴紧急控制发作监测SpO2化验血气分析、血糖、血常规、肝肾功能、电解质（钙）、凝血功能注意维持正常的心肺功能，纠正血糖、水电解质、体温异常，维持内环境稳定，特别是纠正酸中毒（5％NaHCO3100~250ml）初步查找诱因，积极治疗原发病进一步评估救治：苯妥英钠、苯巴比妥静脉滴注，尽快控制发作，持续抽搐不应超过20min若30min仍控制无效，应实施全身麻醉转入ICU治疗发作被控制：发作没被控制：病案三：患者73岁，因急性尿潴留收治，立即给予膀胱穿刺造瘘术。术后患者口渴难耐，饮用牛奶时，突发吸气性呼吸困难、咳嗽无声、发绀、不能说话或呼吸，用手抓住颈部，显示出窒息表现。3分钟后，患者意识丧失。考虑为什么情况？急性气道梗阻抢救流程紧急评估：－咳嗽无声－发绀－不能说话和呼吸－呼吸困难加重以及吸气时伴有高调喘鸣－患者手抓颈部,显示出窒息症状－严重者出现意识障碍AcuteAirwayObstruction紧急处理：一旦气道异物造成严重气道梗阻，急救人员必须尽快解除:反复腹部冲击法/胸部冲击法/拍背(有意识的成人和＞1y的儿童)冲击法无效或仍有严重气道梗阻者,建立人工气道:气管切开或插管气道梗阻患者有意识丧失：应将其安放在地面上,立即开始心肺复苏术（BLS）如梗阻轻可以进行自我解除:用力咳嗽/尽力呼吸梗阻解除，病情稳定者吸氧,保持SpO2＞92%平卧或半卧位休息，保持呼吸通畅，监护心电、血压、脉搏和呼吸对于烦躁者，给予地西泮5～10mg肌肉注射镇静寻找导致急性气道梗阻的病因及诱因并相应治疗体格检查，因腹部冲击法可能会造成损伤进一步评估救治：严重梗阻经上述治疗无效者：进行呼吸机辅助呼吸支持，大流量吸氧，力争SpO2＞92%抢救过程中的注意事项抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。有寓意的故事有個牧師開車在路上見到路旁有個修女,便停車主動載她一程。她進車後便翹起腳來，讓她可愛的美腿從長袍中露了出來。牧師看了一眼，高興的差點讓車子出了意外。在控制車子後，他偷偷摸摸的將他的手往美腿上移動。修女看了看他便說：神父，記得聖詩129嗎？神父臉紅連忙道歉,被迫移開他的手,但是他的視線卻離不開她的美腿,在幾次換檔之後,他的手又再次滑向美腿。修女又說:神父,記得聖詩129嗎?神父又再一次道歉：對不起，姊妹，肉體是虛弱的！到達修道院後，修女下車給了他寓意深長的一眼就走了。當神父回到教堂,他急忙拿出聖經,想找出聖詩129是什麼?聖詩129節:走向前並尋求,再更深入一點,你會找到榮耀的!故事的寓意永遠對你的工作保持熟悉,不然你會錯過很多機會的!(~~真是寓意深遠啊！)谢谢！