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快速康复外科在骨科围手术期的护理骨科及骨关节康复科练幸玲2017.07.09影响术后病恢复的因素疼痛应邀反应/器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍疲劳固定、饥饿引流/鼻胃管、限制活动手术延迟恢复围手术期体验FTS让这些都不是事！目录•FTS理念的起源、含义•骨科围手术期如何实施FTS•FTS理念的启示Fast-tracksurgeryWilmoreDW,KehletH.ManagementofpatientsinfasttracksurgeryBMJ.2001;322(7284):473-61999年丹麦腹部外科医生HenrikKehlet发现开腹乙状结肠切除术后有效镇痛能加快病人恢复，并于2001年率先提出快速康复外科(fasttracksurgery，FTS)概念。FTS理念的含义快速康复外科(fasttracksurgeryFTS)是近年来在欧美国家逐渐兴起并极力推崇一种新的理念，旨对围手术期患者实施的由循证医学证实的优化措施从而有效减少患者心理和身体遭受的创伤应激，实现快速康复。FTS的内涵FTS是对传统外科的重要补充与完其内容涉及多学科领域。具体包括：最新的麻醉方法微创技术优良的术后镇痛术后早期肠内营养早期下床活动积极康复锻炼等FTS的内涵注重心理护理不主张行术前肠道准备，术前无须严格禁食提倡使用多模式的围手术麻醉方式避免围手术期过量补液微创手术围手术期保持体温不主张常规放置引流管、尿管，如放置尽早移去超前镇痛术后早期经口进食早期下床活动FTS能为骨科术后患者带来什么？11快速康复外科的优点减少创伤应激症提供更好更高效医及并发症疗技术服务促进功能缩短住院时间早期康复优点目录•FTS理念的起源、含义•骨科围手术期如何实施FTS•FTS理念的启示ASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》指导FTS实施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布《快速康复方案实施指南》来指导FTS实施14FTS的实施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期进食早期活动尽早拔管限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术前教育禁食要求不行肠道准备预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术前术中术后术前准备(一)术前教育向患者及家属详细讲解并告知快速康复各阶段可能出现的状况及解决方法鼓励早期下床活动，从而缓解患者的焦虑与抑郁，减轻心理应激反应教育方式：个人辅导、提供宣传手册、多媒体信息术前准备（二）术前禁食水要求建议无胃肠道动力障碍患者术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质。若患者无糖尿病史，推荐手术2h前饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。17不增加术中反流、误吸及术后并发症减轻术后胰岛素敏感性下降减轻手术带来的应激反应术前准备（三）不行肠道准备FTS不主张常规行术前肠道准备骨科患者的手术由于不涉及消化道操作，故对排便正常的患者不另行肠道准备。可于术前12h予开塞露助排大便1次，避免术后腹胀。19提倡避免严格的机械性肠道准备增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘机械性肠道准备病人不适肠道菌群易位电解质失衡酸碱失衡丢失液体过多术前准备（四）皮肤准备FTS要求在术日当天完成皮肤准备皮肤准备距离手术时间越短，越能减少切口感染率术前不必常规剃毛。有效清洁是术前皮肤准备的关键。不剃毛备皮并不增加术后切口感染率术前准备（五）预防深静脉血栓所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素20mg)，并在住院期间持续使用术前准备（六）预防性应用抗菌药物1、FTS方案要求术前30min预防性使用抗生素，术后无需长时间使用抗生素。2、FTS无需常规给予麻醉前用药，针对高度紧张患者，手术前夜给予安定，利于休息一、术前准备（七）超前镇痛超前镇痛是在术前采用镇痛剂预防精神上的疼痛意识，从而降低术后对镇痛剂的需求量，从而减轻患者的应激反应，提高对治疗的满意度。24FTS的实施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期进食早期活动尽早拔管限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术前教育禁食要求不行肠道准备预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术前术中术后术后操作（一）术后镇痛FTS强调多模式止痛包括患者自控镇痛及围手术期局部麻醉药物使用,或不同镇痛药物的联合使用,可以减少阿片类镇痛药的使用有效的围手术期镇痛是患者早期功能锻炼的前提是减少手术应激反应的有效途径护士在术后患者镇痛管理中的角色护士评估者实施者教育者疼痛的护理1、护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛度。2、运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。3、良好的镇痛（镇痛泵48h）可以改善患者的焦虑心情，保证患者早期活动和进食。术后操作（二）术后早期进食FTS提倡术后早期经口进食进饮即术后2小时进水，6小时进流食可减少患者胃部不适又可增加内脏血流量、刺激肠蠕动、促进肠道功能的恢复、促进切口愈合术后操作（三）术后早期活动与康复训练FTS强调早期下床活动FTS主张关节置换术后第1d下床活动2-4h，第2d为4-6h第3d后为6h以上能够显著降低术后并发症发生率，加快康复，尽早出院30术后操作（四）尽早拔管FTS理念不推荐常规使用引流管如果必须使用最好在短期内24h拔出FTS强调术前不需放置尿管若手术时间过长或术中膀胱充盈明显应在麻醉状态下放置尿管，手术结束时即拔出，有效的降低了泌尿系感染31术后操作（五）术后恶心、呕吐的治疗应避免使用可能引起呕吐的药物使用副反应少的药物预防性地使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等多模式预防止吐术后操作（六）术后营养治疗鼓励患者术后开始经口进食对于老年髋关节骨折的患者，加强静脉营养可降低骨折的并发症。经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。术后操作（七）期限制液体输入FTS：术后3天内2000ml/d（包括术后当天）研究表明在维持生命体征正常的情况下减少液体输入量，可减少术后并发症并缩短住院时间，因为盐溶液过多将延缓胃肠功能恢复。护理措施传统护理组快速康复护理组健康教育告知手术相关知识，减轻焦虑。告知快速康复各阶段可能出现的状况及解决方法术前禁食禁食12h，禁水8h禁食6h,禁水2h;术前晚饮碳水化合物液体800ml,术前2-3h饮400ml肠道准备术前晚灌肠不行肠道准备尿管术后常规放置，术后平均留置3-5d手术开始前放置，手术结束拔除后或术后1-2日拔除术后早期活动自愿活动或在护理人员协助下被动活动鼓励和协助床上早期自主活动，手术后拔出引流管即可下床活动术后早期进食术后6小时才可进食水术后2小时进水，6小时进流食疼痛护理术后疼痛无法忍耐时给予镇痛剂超前镇痛，或定时口服镇痛药目录•FTS理念的起源、含义•骨科围手术期如何实施FTS•FTS理念的应用启示FTS的实施目前没有一个固定的模式，任何能减轻患者围手术期应激反应，有助患者康复的治疗方案都可归属FTS范畴。骨科围手术期患者要经受较大的麻醉及手术创伤疼痛、饥饿等，且下肢深静脉血栓形成等并发症风险较高，术后康复对提高患者生活质量非常关键这些特点决定了快速康复模式在骨科围手术期护理有很大的应用前景，因快速康复外科的新理念值得重视，也是未来骨科围手术期护理发展的趋势与努力方向