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护理安全管理与纠纷防范发生医疗纠纷后的过激行为2“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，从医如临深渊，如履薄冰。”—北京协和医院老前辈张孝骞护理安全相关概念护理安全重要性影响护理安全的主要因素护理安全管理策略目录护理安全相关概念安全：没有危险不受威胁不出事故护理安全相关概念狭义护理安全：指患者在接受护理的全过程中,不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构、或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。广义的护理安全：除上述狭义的要点外，还包括不因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承担行政、经济、法律责任，以及在医疗服务场所的环境污染、放射危害、化疗药物、血源性病源体、针头刺伤等对护理人员造成的危害。护理安全相关概念护理安全相关概念安全管理：是指为保证人的身心健康、财物不受损失，而采取的对各种不安全因素进行有效控制的过程。护理安全相关概念安全管理意义：是保障人们生命、财产安全的必备条件，是减少质量缺陷，提高专业水平的关键环节，是控制或消灭不安全因素、避免发生纠纷和事故的客观需要。护理安全相关概念护理安全管理：是指运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态、把差错事故减少到最低限度、防范意外、创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。护理安全的重要性护理安全保障患者生命安全的必备条件是护理高质量的基础是护理优质服务的关键是护理质量管理的重要内容（基础）是评价护理质量优劣的重要指标是可带来良好的社会效益和经济效益影响护理安全的主要因素患者因素医院因素社会因素主要因素社会因素全民法律意识提高快，自我保护意识普遍上升。社会舆论总偏向于“弱者”的观念，媒体对医疗纠纷不负责任的报道，制造轰动效应，助长患者及家属的对抗心态和势力。目前我国社会福利保障制度还需加强，个人对医疗费用承担能力低下，是医疗纠纷日益增多的基础。社会法制观念薄弱。执法机关在干预、协助处理医疗纠纷中执法力度不够，致使医院陷入被动局面。有钱没钱都得医、有错没错都得赔护理人员设备因素管理因素环境因素医院因素医院因素引起护理纠纷的主要表现1111111护士服务理念未转变护士综合素质低下护士工作责任心不强护士执行医嘱不规范护理文书记录不规范告知行为不规范忽视患者合法权利医院因素护士法律意识缺乏跌倒8（34.78%）药物不良事件7(30.43%)输血发热反应4(17.39%)胃管脱落1（4.3%）核心制度落实不力1(4.3%)坠床1(4.3%)延迟给药1(4.3%)我院2016年护理不良事件汇总：护理人员自身素质因素—法律意识法律知识缺乏、法律意识淡薄学校教育缺乏相关法律知识教育在职教育缺乏相关的法律知识教育在临床工作中忽视法律问题《护士条例》《医疗事故处理条例》《医疗废物管理办法》《中华人民共和国传染病防治法》《医院护理工作管理制度》.........《护士条例》于2008年由温家宝总理签署，自2008年5月12日起施行。为了规范护士执业行为，提高护理质量，改善护患关系，《护士条例》做了哪些规定呢？23法律知识缺乏、法律意识淡薄案例1：一麻痹性肠梗阻患儿，因不能进食而插了鼻饲管并行输液治疗。医师查房后口头医嘱“有尿后给氯化钾10ml推入管内。”待患儿有尿后，护士执行医嘱时未在追问，即将10%的氯化钾10ml直接推入输液管内，致使患儿心脏骤停，抢救无效死亡。24原因分析医生违反了卫生部“医嘱制度”中“除在抢救或手术中外，不得下达口头医嘱。下达医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药物后执行，医生要及时补记医嘱”的规定。因此，医生负有一定责任。然而，护士行为违反了：１、医护关系中“尊重信任，彼此监督”的道德规范。医护双方为了共同维护病人利益，为防止医护差错事故的发生，必须互相制约和监督。当护士执行医嘱时，一旦发现医嘱有误或不清楚应当询问清楚后再执行。该案例中，护士未追问清楚，便错误地执行口头医嘱，因此不符合医护关系道德的要求。２、违背了护患关系中“热爱本职，精益求精”的道德规范。该护士业务上不精，不懂得氯化钾不能静脉推注，以至酿成医疗事故。3、若从追究责任角度说，护士和医生都有责任，护士负主要刑事责任。25案例2：患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗剂到某医院急诊。急诊医生准备25％硫酸镁20毫升导泻,但将口服误写成静脉注射。治疗护士心想：“25％硫酸镁能静脉注射吗?似乎不能，但又拿不准。”又想：“反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。”于是予以静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。法律知识缺乏、法律意识淡薄26原因分析案例中医生粗枝大叶开错了处方，而治疗护士又错误地绝对执行，这是患儿死于高血镁所致的呼吸麻痹的直接原因。起初护士对用药途径怀疑，而不去找别人商讨或提醒医生，只是“忠实”地执行医嘱，从而违背了认真负责、尊重患儿生命价值以及精益求精的护理道德规范。同时，她把医护之间理解成主从型关系，而不是互补、协作和监督关系，这也是造成她发生护理事故的思想根源。案例3：讲话随意①一位肾衰的患者在抢救时，一名护士看了看氧气流量表说“哎呀，氧气什么时候没了？”患者家属听后立即以“治疗不及时、不连续”向医院投诉。②一名护士在给一个病情危重的病人吸痰时因吸痰器负压小，就说：“这破玩意儿，早就该淘汰了！”患者家属以抢救措施不到位为由，诉讼医院延误抢救。沟通宝典---会说话，说好话护理人员自身素质因素—护士服务理念未转变人们对护士提供的服务要求也越来越高。护理人员相对不足，工作琐碎而繁忙，往往注重执行医嘱，而忽略了与患者的沟通、病情的观察和对患者的生活护理、康复指导等工作,甚至态度冷淡,说话生硬。护理人员对自身应尽的义务认识不够,服务理念未转变患者的需求得不到重视。护理人员的自我保护意识欠缺、法律意识淡薄。临床护士普偏年轻化。（全院平均年龄？）护士年资低、学历低（层级分布图）。护士对护理基础知识及专科知识不足。护士的操作技能不熟练。护士对新的医疗设备使用不熟悉。护理人员自身素质因素—护士综合素质低下案例1：抢救技术不熟练某晚期肿瘤患者痰液梗阻，医生嘱立即吸痰，值班护士由于不熟练新更换的吸痰装置，在为患者吸痰时安装不熟练，吸痰时间延迟。患者家属以“导致患者死亡的根本原因是关键时刻护士不能及时尽快给患者吸痰，延误抢救”为由向医院提出经济赔偿的诉讼。案例2：抢救技术不熟练一老年患者行直肠癌根治术后留置导尿，由于护士不熟悉三腔导尿管的正确使用方法，在尿管刚进入膀胱而气囊尚在后尿道时即注入气体，充盈的气囊压迫尿道粘膜。造成损伤，不得已行膀胱切开取出气囊和导尿管。护士对本职工作缺乏责任感，工作消极、拖沓原因：1、临床护士大量缺编，护士工作相对责任重大、工作辛苦、不被重视。2、护士地位相对低，使护士的生理和心理长期处于疲劳和淡漠状态，从而缺乏工作热情，导致工作被动，易使患者产生不满情绪，最后导致纠纷。3、产假、加床、新业务新技术的开展、患者的需求增加等因素。4、特别是中夜班值班期间，一名护士要照顾整个病区的患者，往往顾此失彼，这也是导致护患纠纷的一个重要的客观因素。5、后勤支持系统多数医院不健全...........护理人员自身素质因素—护士工作责任心不强案例1：护士夜间未巡房患者睡眠中猝死精神病患者黄某，于2001年进入上海市某精神卫生中心接受治疗，去年1月27日上午8时30分左右，家属接到该院电话，告知患者黄某在医院突然死亡。根据检验记录上死者的手、脚上没有任何针孔的记载，家属判断院方没有对死者进行过静脉输液，并认为病历上的抢救病史是伪造的。为此，家属起诉至法院，要求医院赔偿抢救费等共计人民币11万余元。在审理中，因家属申请，法院委托区医学会对该案做了医疗事故技术鉴定，结论为不属于医疗事故。但根据当时医生与家属交涉时的录音来看，护士夜间在睡觉，未按制度巡视病房。法院审理后认为，医院护理人员未按制度巡视病房，违反核心制度，医院应加强医护人员的职业道德教育，但与患者的死亡无法律上的因果关系。最后，法院判决医院补偿家属人民币1万元。案例2：实习护士违规独立操作输液5月26日，省律协民事业务委员会委员、2005年度全国“十大律师名人”宋中清律师代理原告高秀云诉兖矿集团有限公司第二医院因输入变质（含絮状物）药物奥迪金致使老人陷入亚植物状态一案，被邹城市人民法院一审判决医院赔偿残疾赔偿金、护理费、医疗费、伙食补助费、精神损害抚慰金等各项损失133139.28元。损害发生的直接原因是实习护士违规独立操作输液，违反“三查七对”诊疗常规。案例3：床档安装不妥，致重症病人坠床骨折患者，男性，77岁。诊断为（1）脑血栓形成后遗症，左侧偏瘫；（2）库欣综合征；（3）高血压病。入院后，给予二级护理，留陪人。某日晚，陪人上好床档后离去。医护人员查房时，见病人安静卧床，并已上床档，未再进行检查床档安装是否稳妥，2小时后，护士再巡视病房时，发现病人已坠床。患者自诉右肩有压痛，经X线照片检查为右肱骨外髁骨折。经骨科会诊，给予小夹板固定，消炎止痛等治疗，1月余治愈出院。原因分析：1.患者为生活不能自理的老年人，应留家属或护工24小时陪护，住院时医生、护士未向患者及家属交代清楚。2.护士每次查房时未检查床栏安装是否妥当。措施：对昏迷、生活不能自理的患者，入院时医护人员应重点交代患者家属24小时必须陪护，用保护具的患者必须确保其安全。案例4：一位有机磷农药中毒病人在急诊科抢救治疗，阿托品化后精神恍惚，瞳孔散大，在家属不在、护士给其他病人做治疗的情况下，病人自己外出，不慎被车撞伤，被车主送回急诊科。医嘱是护士对患者施行治疗措施的依据。不得随意执行和篡改用法、用量或途径。这样做存在很大的安全隐患，一旦出现问题，就属于违法行为。如果护士知道医嘱有明显错误并可能会给患者造成不良后果的，而依旧执行医嘱的，护士和医生都需承担法律责任。护理人员自身素质因素—护士执行医嘱不规范法律法规对护士执业要求医嘱错误与护理无关→（错）“医护风险共担，利益均沾”41不同层级的医嘱审查责任第一层级：护理必须负责把关的医疗规范第二层级：护士有提示义务的医疗规范第三层级：护士有提示权但不承担义务的医疗规范鞘内注射案例1：药物剂量查对失误？？？一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。为什么在同一种液体中不宜加入多种药物呢？配置好的药液为什么不能查过2个小时呢？输注抗菌药物前后为什么要进行冲管呢？案例2：病人姓名、床号查对失误某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。案例3医生为正输糖水的病人补开一支kcl10ml液，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，转身离去。几分种后家属急呼病人不行了，速去病房发现病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，很快昏迷。经过抢救病人好转。当时不知什么原因，事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇晃吊瓶，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。病历是记录患者住院期间治疗方案、护理措施和病情变化的原始资料，一旦发生了医疗纠纷，病历即可作为法律诉讼的有效依据。护理文书是病历的一部分，包括体温表、长临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等，这些记录单上的每一句话、每一个字都具有法律效力要求做到准确、及时、完整。护理人员自身素质因素—护理文书记录不规范1、医嘱单执行中潜在的医疗纠纷医嘱单上漏签字：此类情况多是护理人员已执行而未签字，极个别是漏执行医嘱。医嘱单上漏填结果：需做药物过敏试验的医嘱，此类情况多是一名护士在医嘱单上执行，另一名护士执行操作，做过后漏填实验结果。医嘱签字与实际执行者非同一人或一人签字多种字体（代签）2、体温单绘制及记录中潜在的医疗纠纷相符性差：体温曲线绘制和实际测量记录不符；在同一时间体温曲线绘制和特护单上体温记录不符。记录上弄虚作假：