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目录•生理功能•定义与原因•临床表现•临床分类与病理•辅助检查•诊断要点•治疗•护理措施•护理诊断•健康教育生理功能胆道系统具有分泌﹑贮存﹑浓缩和输送胆汁的功能。1.胆汁的生成和成分肝细胞﹑胆总管每日分泌胆汁约800-1000ml,以肝细胞分泌为主，其中水分占97％,其余以胆盐﹑胆固醇﹑磷脂酰胆碱为主。2.胆汁的生理功能（1）乳化脂肪（2）协助脂溶性维生素的吸收（3）抑制肠内致病菌生长和内毒素生成（4）刺激小肠和结肠蠕动（5）中和胃酸等3.胆汁的代谢正常为肝肠循环肝外胆道详细分段胆道系统解剖示意图（1）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。（2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄氏度—40摄氏度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。（3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性。（4）严重者还会出现休克、意识障碍等。•本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。临床分类与病理•肝外胆管结石多位于胆总管下端，其病理改变主要有以下几个方面：１．胆道梗阻２．继发性感染３．肝细胞损害４．胆源性胰腺炎•肝内胆管结石除具备肝外胆管结石的病理改变外，还可具有：肝内胆管狭窄，胆管炎或肝胆管癌的病理变化。辅助检查1.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。2.B超检查：提示胆总管扩张、胆管内有结石。3.X线检查：口服胆道造影，静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP（经内镜逆行胆胰管造影）、电子计算机X线断层扫描。4.磁共振，CT检查。5.核素显示：适用于黄疸病人。诊断要点•1、病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状，呈波动状态。•2、有程度不同的皮肤、巩膜黄染，多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张，可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。•3、血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。•4、静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP、CT等检查，显示胆管扩张，有结石影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。•5、B超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石。•6、核素扫描可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位，有助诊断。•7、诊断胆管结石之前需要排除肾绞痛、肠绞痛、胰头癌和壶腹部癌，因此需要进行其他检查。治疗•以手术治疗为主常用手术方法（1）胆总管探查或切开取石，T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者。如有胆囊结石，同时行胆囊切除术•胆总管切开取石＋T管引流＋胆道造影手术方式T管为乳胶制品或硅胶制品，全长40cm,T管引流的主要目的是（1）引流胆汁（2）引流残余结石（3）支撑胆道•（2）胆总管空肠Roux-ex-Y吻合术：适应于胆总管扩张≥2.5cm,下段梗阻且难以用手术方法解除，但上段胆管通畅者。•（3）Oddi括约肌成形术：适应症同胆总管空肠吻合术，特别是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。•（4）经Oddi括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄者。•非手术治疗•一般治疗胆管结石并发感染症状较轻时，禁食﹑胃肠减压﹑补液﹑记出入量；抗生素控制感染，解痉止痛。待症状控制后再择期手术治疗。•取石、溶石术后胆管内残留结石者，可经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经T管灌注溶石药物溶石。•中西医结合疗法利用消炎利胆类中药、针灸等治疗。护理措施•1.非手术疗法的护理（1）心理护理：胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，鼓励患者说出自己的想法和看法，消除焦虑，恐惧紧张心理，树立增强恢复健康的信心。（2）观察要点：生命体征及神志变化，体温升高时，呼吸脉搏增快，每4小时测量并记录TPRBP。腹部体征，症状变化。及时了解实验室检查结果。准确记录24小时出入量液体。（3）饮食护理：低脂高糖高维生素易消化饮食。病情较重的急性腹痛患者，禁食水，静脉补液，防止水电解质紊乱。（4）体位：注意卧床休息，有腹膜炎者半卧位。（5）积极保肝控制感染。（6）对症护理：黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。高热患者物理降温。胆绞痛发作者，于解痉止痛药镇静药，勿用吗啡，以免胆道下括约肌肌挛，加重胆道梗阻。有腹膜炎的，根据腹膜炎有关非手术疗法护理。重症胆管炎应加强休克有关护理。•2.手术疗法护理术前护理：做好备皮药物试验配血各项检查等。术后护理：（1）执行手术后一般护理。（2）观察要点：注意神志生命体征尿量及黄疸的变化，若黄疸逐渐减退说明病情好转，若黄疸不减退或加重，应与医生联系。观察腹部症状体征变化。记录引流量的性状，量，判断有误胆汁渗漏及出血发生。观察伤口。（3）饮食护理：术后1～2天胃肠功能恢复后进流质，后渐改半流。术后5～7天进低脂普食。（4）静脉输液：维持水电解质平衡及酸碱平衡，止血药抗生素保肝治疗。•（5）T管引流护理：•目的减小胆道张力，保护吻合口，避免胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎，促进胆道炎症消退，防止胆道狭窄或梗阻形成。•1）妥善固定，防止滑脱，避免引起胆汁性腹膜炎患者回病房后，立即将T型管接无菌引流袋，并用曲别针固定床旁。•2）保持引流管通畅，勿将引流管扭曲、受压。如有泥沙样结石或蛔虫阻塞时，应用无菌盐水缓慢冲洗，勿加压冲洗。•3）保持无菌，防止逆行感染每天更换引流袋，并检查有无破损，注意无菌操作，平卧时引流袋应低于腋中线，防止胆汁逆流造成逆行性感染。•4）观察与记录观察记录胆汁引流液颜色、性质、量、有无鲜血或碎石等沉淀物，同时注意观察体温及腹痛情况、大小便颜色及黄疸消退情况。一般术后24h内T型管引流量约300～500ml，呈深绿或棕黄色，较清晰无沉淀物，胆汁引流量逐渐减少。•5)T型管周围皮肤的护理每日清洁消毒T型管周围皮肤1次，并覆盖无菌纱布，如有胆汁渗漏，应及时更换纱布，并局部涂氧化锌软膏保护。应严格按医嘱应用抗生素，控制感染。T管引流的护理•1妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，防止T型管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。•2保持引流通畅平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石，为了不引起T型管的阻塞，可用生理盐水给适当冲洗。方法是：用生理盐水20ml脉冲式冲洗，注意压力不可过大。•3记录24h引流液的量，严密观察引流液的颜色、量、性状，保持稳定持续引流，并对引流液进行床旁交接班。24h内正常引出深褐色或橙黄色澄清亮胆汁为300~800ml。避免速度过快、过多，如胆汁分泌多，引流量过大，及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衍接处有无松脱，密切观察有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，以及4.引流袋的护理引流袋每天更换一次，更换时严格无菌操作，接头处严密消毒，预防逆行感染。•5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回输有助消化。•6.如果T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后10~—14天可夹闭管道。开始每天2~—3小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。•7、一个月左右后，行T型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下，则于造影后再引流1-2日，以及时排出造影剂。经引流观察无特殊反应，可拔除T形管。•8、拔管后，注意观察患者的食欲、黄疸、腹部体T管留置的家庭护理指导•1.向病人解释T管的重要性，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。•2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次•3.一旦敷料湿透时应马上更换，纱布剪成开口以吸收引流液•4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥•5.试夹管期间，每天夹管2-3小时，无不适逐渐延长时间，此期间不需每天倾倒引流液，防止胆汁引流过多导致水、电解质紊乱，消化不良导致营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状•6.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医护理诊断术前护理诊断•舒适的改变----与胆道梗阻引起的腹痛有关•焦虑----与胆道疾病反复发作和担心预后有关舒适的改变目标：病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间，并能得到及时有效处理措施：1.密切观察患者病情变化，分散患者注意力，及时与医生沟通，必要时采用止痛药物2.监测生命体征变化，加强保暖，保持床单元与被服清洁干燥3.拉起床边护栏，保证病人安全4.认真听取患者主诉，做好心理护理焦虑目标：情绪稳定，2天内自述焦虑减轻。措施：１.病人为第二次入院治疗，有一定的思想顾虑，担心疾病预后，及时观察患者心理变化，向其说明疾病原因和疾病的转归。2.积极做好术前健康教育和术前准备工作，说明手术的重要性，根据具体情况给以详细解释，以消除其顾虑，使其积极配合手术。3.护理人员应主动关心病人，通过和蔼的态度，亲切的语言，精湛的技术，取得病人的信任，列举成功的病例增强患者对治疗的信心。•术后护理诊断•1.焦虑恐惧与胆道疾病的发生及患者对疾病认识不正确有关。•2.体温过高与胆道感染术后合并感染或对手术创伤的反应有关。•3.体液不足口渴唇干皮肤弹性差眼窝下陷与摄入不足（禁食）或丧失过多（发热呕吐腹腔引流）有关。•4.不舒适腹痛腹胀恶心等。•5.营养失调低于机体需要量，与摄入不足及消耗增高有关。•6.有皮肤完整性受损的危险与梗阻性黄疸，皮肤引流口胆汁渗漏，病重体弱，日久卧床有关。•7.潜在术前术后并发症体液平衡紊乱急性胰腺炎肝脓肿胆道出血腹腔内出血胆道漏胆管狭窄结石残留等。•8.有T管引流异常的危险引流管脱出引流阻塞逆行感染残余结石等有关。•9.知识缺乏缺乏保健及健康知识。生命体征的改变目标：住院期间患者生命体征平稳如有异常得到及时有效的处理。措施：1、术后氧气吸入3L/min，心电监护持续监测生命体征24h，注意神志呼吸情况2、按照等级护理及时巡视病房，及时观察并准确记录，如有异常，及时报告医生，协助医生共同处理3、遵医嘱予补液，抗感染，保肝治疗，并观察用药效果。4、与患者家属沟通，鼓励患者主动表达自我感觉，认真倾听患者主诉。疼痛目标:病人手术后疼痛有所缓解或疼痛可以忍受措施:1、协助病人采取舒适体位，取半卧位减轻切口张力2、妥善固定引流管、引流袋，防止引流管牵拉或移动引起疼痛3、做好T管、腹腔引流管、尿管的护理妥善固定保持有效的引流，记录引流液的颜色、性质和量。预防感染，严格无菌操作4、指导病人咳嗽时，用手按压伤口,防止腹压过大引起伤口疼痛或裂开，同时伤口处予腹带妥善包扎。5、必要时遵医嘱予以止痛药，如术中使用镇痛泵自理能力下降目标:病人住院期间得到有效照顾