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晚期乳腺癌治疗策略晚期乳腺癌治疗策略美国国立综合癌症网络（NCCN）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南的推荐对于HR阳性、疾病进展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移患者，可首选内分泌治疗至进展；而对于临床上最常见到的激素受体阴性、HR阳性但伴有症状的内脏转移、HR阳性但疾病进展较快或对内分泌治疗无效的患者，则首先考虑化疗。转移性乳腺癌治疗策略转移性乳腺癌ER和或PR阳性内分泌治疗ER和或PR阴性化疗内分泌治疗失败HER2阳性化疗+曲妥珠单抗±帕妥珠单抗HER2阴性化疗化疗+拉帕替尼T-DM1如何优化化疗VS内分泌治疗患者病程较长、年龄较大，肿瘤负荷比较低，完全可考虑内分泌治疗优先，治疗疗效好、副作用低、患者依从性也好。一线治疗的PFS约为1年；年纪较轻、进展较快、激素受体阴性或HER-2阳性患者，应优先使用化疗来控制肿瘤；还有一些患者，如肿瘤负荷很大、有内脏危象者，甚至需进行联合化疗。晚期乳腺癌的化疗符合下列某一条件的患者首选化疗：（1）年龄小于35岁（2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状（3）ER/PR阴性（4）存在有症状的内脏转移（5）ER+/HER2-、有内脏危象患者晚期乳腺癌的化疗NCCN指南首选单药包括蒽环、紫杉、卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨和艾日布林。一般来说，对于既往未接受过蒽环或紫杉类药物辅助治疗的患者，在没有药物禁忌证或其他顾虑，可首先考虑蒽环或紫杉单药治疗；其他可选的有效药物可优先选择卡培他滨和长春瑞滨，特别是要避免脱发时。对于蒽环耐药或达到累积剂量或出现心脏毒性的患者，若未使用过紫杉类药物，可首选紫杉单药治疗；其他可选的有效药物可优先选择卡培他滨和长春瑞滨。晚期乳腺癌的化疗化疗药物与方案（1）多种化疗药物、方案均可选择；（2）应根据患者特点、治疗目的制定个体化方案（3）序贯单药化疗适用于转移部位少、进展慢、无重要器官转移的患者，注重考虑患者耐受性和生活质量；（4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤患者；（5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用晚期乳腺癌的化疗初次治疗未行化疗者辅助治疗未用蒽环类和紫杉醇者蒽环类辅助治疗失败者紫杉醇治疗失败者CMF/CAF/AC/ECACTGT/XT尚无标准方案蒽环类辅助治疗失败者GTXT紫杉醇175mg/m2IV3hd1吉西他滨1000-1250mg/m2IVd1,8（第一天在紫杉醇之后）21天为一个周期多西他赛75mg/m2IVd1卡培他滨950mg/m2pobidd1-1421天为一个周期紫杉类辅助治疗失败者（1）目前尚无标准方案推荐。（2）可以考虑的药物有：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类。（3）可以单药或联合化疗。（4）两个联合化疗方案失败，尽量选择单药化疗。晚期乳腺癌的内分泌治疗适应证ER和（或）PR阳性的复发或转移性乳腺癌骨或软组织转移灶无症状的内脏转移复发距手术时间较长，一般大于2年原则上内分泌治疗适合于激素受体阳性的患者，但是如果受体不明或受体为阴性的患者，如果临床病程发展缓慢，也可以使用内分泌治疗内分泌治疗ER+/HER2-、无内脏危象、绝经前患者，根据情况一线可选择卵巢抑制和（或）去势+他莫昔芬，也可选择卵巢抑制和（或）去势+AI；ER+/HER2-、无内脏危象、绝经后患者，一线选择AI治疗；内分泌治疗绝经前乳腺癌患者复发转移后首选OFS（卵巢抑制）或OFS+ET（内分泌治疗），如果辅助治疗中未使用TAM或中断超过12个月，可选择TAM+OFS，对辅助治疗接受过TAM的人群，可选择OFS+AI；绝经后患者一线内分泌治疗首选AI，部分患者也可选择TAM。二线内分泌治疗失败后可选择：TAM、AI、氟维司琼、醋酸甲地孕酮。Triplenegativeandbasal-likeBasalbutnottriplenegative•15-40%areER+,PR+orHER2+TriplenegativebutnotbasalER-/PgR-/HER2-特殊类型乳腺癌——三阴性乳腺癌特殊类型乳腺癌——三阴性乳腺癌流行病学占所有乳腺癌病理类型的10.0%~20.8%；具有特殊的生物学行为和临床病理特征；预后较其他类型差；多发生于绝经前年轻女性；尤其是非洲裔美国妇女：50岁以下非洲裔美国妇女的发病率甚达39%；白种人则仅为16%。临床特征①临床表现为侵袭性病程；②远处转移风险较高；③局部复发率较高；④预后较差,死亡风险较高。特殊类型乳腺癌——三阴性乳腺癌特殊类型乳腺癌——三阴性乳腺癌临床特征最差的总生存率和无病生存期；但与其它类型相比腋窝淋巴结转移率低肺转移的发生较早；和骨转移相比内脏转移率高；脑转移几率也较高；局部复发率较高复发危险多发生在治疗后的1～3年内St.Gallen共识：简单提及应主要以化疗为主。化疗方案中应包含蒽环类和紫杉类药物已成共识，环磷酰胺、铂类也被公认有效。剂量密集型化疗得到认可；绝大多数专家并不认为基底细胞样乳腺癌患者除化疗以外还需接受抗血管生成药物治疗。ASCO指南：没有专门提及TNBC的治疗。特殊类型乳腺癌——三阴性乳腺癌。特殊类型乳腺癌——三阴性乳腺癌对非BRCA突变相关的三阴性晚期乳腺癌，适合HER-2阴性乳腺癌的化疗方案也用于该类乳腺癌治疗；无论BRCA状态如何，既往用过紫杉类、蒽环治疗的患者，III期临床试验显示卡铂单药效果与多西他赛相似，且毒性低，因此考虑卡铂作为三阴性乳腺癌的治疗选择，且BRCA突变患者使用卡铂效果更优。特殊类型乳腺癌——Her-2阳性乳腺癌Her-2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。约25～30%的乳腺癌Her-2过度表达。Her-2的过度表达的乳腺癌患者生存期短，预后差。成为乳腺癌治疗的理想靶点。特殊类型乳腺癌——Her-2阳性乳腺癌首选含曲妥珠单抗的治疗该用即用早用早好一年为限特殊类型乳腺癌——Her-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗可联合的化疗药物和方案有紫杉醇联合或不联合卡铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨，以及联合多西他赛+帕妥珠单抗。HER-2和激素受体同时阳性的晚期乳腺癌患者对病情发展较慢或不适合化疗的患者，可以选择曲妥珠单抗联合内分泌治疗。特殊类型乳腺癌——Her-2阳性乳腺癌在含曲妥珠单抗方案治疗后发生疾病进展的HER-2阳性转移乳腺癌患者中，后续治疗应继续阻滞HER-2通路可保留曲妥珠单抗，而更换其他化疗药物，如卡培他滨。也可换用拉帕替尼加用其他化疗药物，如卡培他滨。也可停细胞毒药物，而使用两种靶向治疗药物的联合，如拉帕替尼联合曲妥珠单抗，或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗(目前尚未在国内进行临床试验)也可考虑使用TDM-1特殊类型乳腺癌——Her-2阳性乳腺癌HER-2阳性发生脑转移的患者，如果颅外转移病变稳定时（如同时脑、肺转移，肺转移病灶稳定）没有必要改变全身治疗方案，可用原方案维持。特殊类型乳腺癌——Her-2阳性乳腺癌对于HER-2阳性乳腺癌患者，当脑转移是唯一转移部位时，局部治疗基础上加化疗是否能够改变疾病进展尚不清楚。推荐如已停止抗HER-2治疗，应该再次抗HER-2治疗；维持治疗对于ER阳性患者是选用内分泌治疗维持，还是化疗单药维持，目前还在探索；但是，三阴性乳腺癌联合方案解救治疗单药维持的方案得到了认可。中、韩专家对化疗后的维持治疗策略进行了探索，国内专家更多选择口服药物卡培他滨（希罗达®）作为维持治疗药物选择，研究显示，患者整体的一线PFS明显改善，同时具有良好的安全性和依从性等特点。节拍化疗节拍化疗是否适合晚期乳腺癌？肿瘤负荷大的患者需要马上减瘤，而负荷小的肿瘤可以使用节拍化疗。节拍化疗药主要有两个：口服环磷酰胺和甲氨蝶呤，其他药物如卡培他滨正在研究中。88.3%的专家支持节拍化疗是一种合理的选择，但认为需要与标准化疗做对比研究。这种化疗方案更注重患者生活质量，口服耐受性好。（晚期乳腺癌第三次国际共识会议）5-FU500mg/m2IVd1、d8或d1/d4多柔比星50mg/m2IVd1环磷酰胺50mg/m2IVd121天一个周期，共6个周期表柔比星100mg/m2IVd1环磷酰胺830mg/m2IVd121天一个周期，共8个周期环磷酰胺75mg/m2POd1-d14表柔比星60mg/m2IVd1、d85-FU500mg/m2IVd1、d828天一个周期，共6个周期FACCEFEC常用化疗方案举例多柔比星60mg/m2IVd1环磷酰胺600mg/m2IVd121天一个周期，共4个周期多西他赛75mg/m2IVd1多柔比星50mg/m2IVd1环磷酰胺500mg/m2IVd121天一个周期，共6个周期5-FU400-600mg/m2IVd1、8甲氨蝶呤30-40mg/m2IVd1、8环磷酰胺100mg/m2/dPOd1-1428天一个周期，共6个周期ACTACCMF常用化疗方案举例