新生儿胃肠外营养

1新生儿胃肠外营养广州医学院第二附属医院新生儿科周晓光2概述胃肠外营养（parenteralnutrition,PN）静脉内营养（intravenousnutrition）全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）部分胃肠外营养（partialparenteralnutrition,PPN）3适应证极度衰弱儿，如新生儿重度窒息或重度昏迷不能鼻饲者；呼吸窘迫综合征或支气管肺发育不良患儿；极低体重儿且无吸吮能力者；坏死性小肠结肠炎；短肠综合征；4适应证迁延性及难治性腹泻；严重的新生儿消化道畸形手术后（脐突出、腹裂、消化道瘘管、肠扭转）；重大手术前的准备及手术后的支持疗法；新生儿破伤风而鼻饲有困难者；大面积烧伤。5禁忌证患严重败血症、坏死性小肠结肠炎等的新生儿，应在使用抗生素等治疗，使病情稳定以后才考虑使用；代谢性酸中毒（PH7.25）必须在纠正后才能应用；循环衰竭、肝肾功能不全，尿素氮在12.9mmol/L(36mg/dl)以上者；6禁忌证严重缺氧、血胆红素在170～200μmol/L(10～12mg/dl)以上、血小板降低者(50×109/L)不用中性脂肪；高糖血症（血糖150mg/dl）；胆汁淤积；医疗护理水平不高，不具备监护设备及微量血生化监测技术者。7早产儿胃肠外营养的策略早期提供PN可减少生后体重丢失，减少代谢合并症；48h内给予氨基酸；72h内给予脂肪乳，加中、长链甘油三脂，降低磷脂和甘油三脂比例，有利于对脂肪的耐受；早期（2-7d）开始少量经口喂养，可减少TPN的时间、减少高胆红素血症和胆汁淤积。8新生儿营养需要液体入量：受以下因素影响新生儿成熟度生后日龄环境：光疗、辐射台、暖箱9新生儿营养需要液体入量：不同日龄新生儿液体需要量（ml/kg）日龄1000g－1500g－2500g2500g1100806060212010080903-714012010012014150-200150-200100-150100-15010新生儿营养需要热卡需要：足月儿：生后第1周约为60～80kcal/kg.d；第2周80～100kcal/kg.d，第3周及以后100～120kcal/kg.d，其中基础代谢所需能量50kcal/kg。早产儿：生后第1周内60～80kcal/kg.d；在既定生长期可能要增加能量摄入至120～150kcal/kg.d。11新生儿营养需要热卡需要：不论是足月儿还是早产儿，在寒冷、手术或感染时应增加热能供给；在适宜温度或胃肠外营养时可减少热能10%～25%。热能来源以糖40%～50%，脂肪30%～40%，蛋白质5%～10%为宜。12胃肠外营养的营养素氨基酸：蛋白质的基本组成单位脂肪葡萄糖维生素无机盐和微量元素13氨基酸新生儿氨基酸代谢的特点：需要量多：除维持体内蛋白质代谢平衡以外，还满足生长发育的需要。需要氨基酸品种多：必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸。新生儿，尤其是早产儿慎用苯丙氨酸、蛋氨酸、甘氨酸。常用平衡氨基酸，不平衡氨基酸仅用于特殊情况。14氨基酸用量与用法：24-32周胎儿平均氮的增长率为320g/kg.d要维持此氮增长率需要氨基酸3.2g/kg.d(2.7g-3.5g/kg.d)应用剂量可从1.0g/kg.d开始，每天增加0.5g/kg，至足量2.5-3.0g/kg.d氨基酸用量超过3.0g/kg.d，易引起胆汁淤积15葡萄糖作用：为非蛋白能量的主要来源，可节省氮的消耗；为保证氨基酸仅用于组织生长而不作为能源，热卡/氮的比率应达到627KJ(150kcal):1，即提供1g氮应同时提供150-200kcal非蛋白热卡；葡萄糖是理想的非蛋白热卡来源，1g可提供16KJ(4kcal)。16葡萄糖用法：葡萄糖的剂量开始用量每日增量第2周用量g/kg.dmg/kg.ming/kgg/kg.dmg/kg.min足月12.06-82.018-2012-14早产6.0-8.04-62.016-1811-1317葡萄糖注意事项：控制葡萄糖输入剂量和速度；监测血糖：不高于7mmol/L(125mg/dl)，血糖8.4mmol/L(150mg/dl)可出现糖尿、渗透性利尿和血渗透压增高；注意葡萄糖浓度：周围静脉输液：葡萄糖浓度不超过12.5%中心静脉输液：可从10%-15%开始，逐渐增加至30%-35%18脂肪作用与优点：所含能量高，氧化1g脂肪个产生37.6KJ非蛋白质能量；由脂肪、葡萄糖双能源系统提供能量，在葡萄糖转变为脂肪代谢过程中不需要消耗能量；而且并发症少，可减少或避免单用葡萄糖带来的不良反应；19脂肪作用与优点：提供必需脂肪酸合三酰甘油；脂肪乳剂为等渗溶液可经周围静脉输入，极少引起血栓性静脉炎和高渗综合征；作为脂溶性维生素的载体，有利于人体吸收、利用脂溶性维生素。20脂肪用量与用法：1000g：初始剂量0.5g-1.0g/kg.d，如能耐受每天增加0.25g-0.5g/kg，直至2.0g-3.0g/kg.d；1000g：初始剂量1.0g/kg.d，每天增加1.0g/kg.d，直至3.0g/kg.d。输注速度要慢，一般输注速度16小时；对极低出生体重儿输注速度不应0.12g/kg.h。21脂肪副作用：游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸的危险；静脉应用脂肪乳增加感染机会；脂肪乳影响肺的弥散功能，影响肺泡气体交换；为减少副作用输注脂肪乳应注意保持血脂在正常水平，每周监测甘油三脂1次，甘油三脂应低于1.7mmol/L(150mg/dl)。22矿物质与微量元素矿物质和微量元素需要量矿物质推荐量PN提供量钠3.8mmol/kg.d3.25mmol/kg.d钾1.2mmol/kg.d2.1mmol/kg.d氯2.1mmol/kg.d2.75mmol/kg.d钙3.4mmol/kg.d1.87mmol/kg.d磷2.8mmol/kg.d1.50mmol/kg.d镁0.28mmol/kg.d0.23mmol/kg.d铁704μg/kg.d锌488μg/kg.d223.8μg/kg.d铜95μg/kg.d95.5μg/kg.d锰7.7μg/kg.d8.0μg/kg.d23维生素维生素需要量维生素最少最大A(IU)250.0750D(IU)40.0100K1(μg)4.0－E(IU)0.7－C(mg)8.0－B1(μg)40.0－B2(μg)60.0－B6(μg)35.0－B12(μg)0.15－叶酸(μg)4.0－泛酸(μg)300－24营养液的配制全营养混合液(Totalnutrientadmixture,TNA):将1天所需的氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素、微量元素等按需要量和一定比例混合，置于一个静脉营养袋中。优点：减少污染；各种营养成分同时输入有利于代谢；减少并发症；减化输液过程；溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化；TNA总渗透性降低，减少静脉炎的发生。25营养液的配制临床使用TNA应注意：室温下TNA在24h内脂肪颗粒不被破坏，但主张现配现用；电解质、水溶性维生素、微量元素均为高渗溶液，不能直接加入脂肪乳中，应先与葡萄糖、氨基酸混合，最后加入脂肪乳；氨基酸对脂肪乳剂的稳定性有保护作用，氨基酸容量不足可引起脂肪乳颗粒裂解；26营养液的配制临床使用TNA应注意：电解质浓度应有限制，一般控制一价阳离子150mmol/L，Mg2+150mmol/L，Ca2+1.7mmol/L；葡萄糖最终浓度10％－23％；TNA中不加其他药物。27营养液的配制配制顺序：先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液中；再加入氨基酸溶液；将脂溶性维生素加入脂肪乳中，再加入营养袋中，边加边轻轻混合均匀。28静脉营养输注途径与方法输液原则：由单到多少，技术要求低；维持时间短，输注液体浓度受限制。由淡到浓停用PN时应先降低剂量，先停脂肪乳，后停氨基酸。29静脉营养输注途径中心静脉：保留时间长，对血管无刺激，可输高浓度液体；技术要求高，损伤性大，并发症多。周围静脉:创伤小，并发症