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1高血压、糖尿病、老年人健康管理服务规范南充市指导中心杨帆2主要内容1232型糖尿病患者健康管理服务规范老年人健康管理服务规范1高血压患者健康管理服务规范231老、高、糖体检、随访、考核的讲解4高血压概念高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔1-2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。高血压患者健康管理服务规范（一）高血压非药物治疗1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡高血压患者健康管理服务规范非药物疗法内容和目标高血压患者健康管理服务规范内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周3~5次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。服务内容筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。6高血压患者健康管理服务规范高危人群–年龄≥55岁；–血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；–超重(BMI24～27.9kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2),和（或）腹型肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；–高血压家族史（一、二级亲属）；–长期过量饮酒[每日饮白酒≥100ml(2两）]；–长期膳食高盐高血压患者健康管理服务规范原发性高血压患者健康管理每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。高血压患者健康管理服务规范9分类干预（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间（约三个月一次）。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。高血压患者健康管理服务规范10（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压患者健康管理服务规范服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。11高血压患者健康管理服务规范（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。12高血压患者健康管理服务规范考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。13高血压患者健康管理服务规范高血压指标解释高血压患者健康管理服务规范高血压患者建立健康档案至少进行一次随访高血压患者健康管理高血压患者规范管理对确诊的高血压患者提供每年至少4次的面对面随访。每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。管理档案完整和真实，并及时更新记录。15∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷2016年省级高血压指标：高血压患者健康管理率≥70%高血压规范管理率≥50高血压患者健康管理服务规范附件（高血压患者健康管理档案）1.居民健康档案封面2.个人基本信息表（如果居民个人的信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。）3.健康体检表（一年一张）4.高血压患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单）16高血压患者健康管理服务规范基层医疗卫生服务机构糖尿病患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范18服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务内容筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。发现异常，复查或转诊。2型糖尿病患者健康管理服务规范高危人群的定义:（1）有糖调节受损史;（2）年龄≥45岁;（3）超重、肥胖（BMI≥24kg/m2），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm;（4）2型糖尿病患者的一级亲属;（5）高危种族;（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史;（7）高血压（血压≥140/90mmHg)，或正在接受降压治疗;2型糖尿病患者健康管理服务规范（8）血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受调脂治疗;（9）心脑血管疾病患者;（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者;（11）BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者;（12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者;（13）静坐生活方式。2型糖尿病患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。空腹血糖、血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。糖尿病患者健康管理服务规范22–分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访（约三个月一次）。2型糖尿病患者健康管理服务规范23（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。2型糖尿病患者健康管理服务规范24（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。2型糖尿病患者健康管理服务规范25考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。2型糖尿病患者健康管理服务规范26∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷糖尿病指标内涵与高血压相似2016年省级考核指标要求：2型糖尿病患者健康管理率≥60%2型糖尿病患者规范管理率≥50%2型糖尿病患者健康管理服务规范附件（糖尿病患者健康管理档案）1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表（一年一张）4.糖尿病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单）2型糖尿病患者健康管理服务规范辖区内65岁及以上常住居民老年人健康管理服务规范服务对象：服务内容：每年为老年人提供1次健康管理服务包括生活方式和健康状况评估体格检查（8项辅助检查和健康指导）中医体质辨识服务老年人健康管理服务规范生活方式和健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。老年人健康管理服务规范体格检查—包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断辅助检查—包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图和腹部黑白B超检测。老年人健康管理服务规范健康指导-告知健康体检结果并进行相应健康指导对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理对体检中发现有异常的老年人建议定期复查进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导告知或预约下一次健康管理服务的时间老年人健康管理服务规范老年人体检表中医药健康管理服务内容每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。老年人健康管理服务规范老年人中医药健康管理服务流程流程图根据体质判定标准进行体质辨识偏颇体质平和体质进行有针对性的中医药保健指导：．情志调摄．饮食调养．起居调摄．运动保健．穴位保健预约辖区内65岁及以上常住居民根据老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，并进行评分老年人健康管理服务规范国家的权重分值由原来的5分→8分国家增加了“老年人健康管理率”指标值是65%以上我省要求现场复核老年人健康管理率误差≤3%国家增加了现场复核老年人体检表完整率误差≤5%老年人健康管理服务绩效考核情况老年人健康管理率≥65%；复核老年人健康管理率误差≤3%（地方自查考核结果大于省级现场考核结果的按比例扣分）；老年人健康体检表完整率≥70%（≥75%）；复核老年人体检表完整率误差≤5%（地方自查考核结果大于国家级现场考核结果的按比例扣分）；老年人中医药健康管理率≥40%；填表完整率≥60%；老年人接受中医药体质辨识后要提供中医药保健服务。老年人健康管理服务绩效考核指标考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式相关表单其内容是否符合国家规范要求是否有健康体检中的辅助检查化验单健康体检记录中填写空项、漏项和错项的项数≥2项，血压与血糖任意一项一票否决（共17项）Ø老年人健康体检记录是否规范核查问卷核查问卷大部分地区老年人管理率未达标；复核误差较大（信息报送的真实性）；个别机构缺老年人生活自理能力评估表；部分机构老年人体检项目不齐，如辅助检查项目不全或不能及时提供辅检单据；部分地区未开展老年人中医药健康管理服务或相关记录不完整，辩证有错误等。2016年省级考核老年人健康管理存在问题健康档案相关资料（老年人、高血压、糖尿病、普通居民健康档案）老高糖考核表讲解老高糖管理工作中存在的问题•体系建设问题：◊对工作的认识不到位，重视不够◊人力资源严重不足◊业务人员专业素质和能力有待提高◊基层医疗机构的临床和公卫工作脱节•工作质量问题：◊