[gbk]-中国新生儿营养支持

中国新生儿营养支持临床应用指南广州医学院第一附属医院儿科2008-10-15参与机构►中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组,►中华医学会儿科学分会新生儿学组,►中华医学会小儿外科学分会新生儿学组推荐意见强度分级第一部分肠内营养支持肠内营养定义►通过胃肠道提供营养,无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养。1推荐摄入量►能量：105～130kcal/kg.d,部分早产儿150kcal/kg.d（B）►蛋白质：足月儿2～3g/kg.d,早产儿3～4g/kg.d（B）►脂肪：5～7g/kg.d,占总能量的40%～50%（B）►碳水化合物：10～14g/kg.d,占总能量的40%～50%（B）►母乳喂养►人工喂养奶瓶喂养管饲喂养①鼻胃管喂养是首选②鼻肠管喂养:不推荐新生儿喂养采用本喂养途径。(A)2喂养方式母乳喂养►尽可能早期母乳喂养,尤其是早产儿。(A)►禁忌证:①母亲患有活动性传染病如结核病,肝炎等②母亲为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者;③乳房单纯性疱疹病毒感染(另一侧无感染乳房可继续喂养);④母亲正在接受同位素诊疗,或曾暴露于放射性物质下(乳汁内含放射活性物质);⑤母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗,或对婴儿有影响的药物治疗(直至完全清除之前);⑥母亲正在吸毒、酗酒;⑦怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病,如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。(B)奶瓶喂养►适用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又无条件接受母乳喂养的新生儿。(B)管饲喂养►适应证：①32周早产儿;②吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者;③因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者;④作为奶瓶喂养不足的补充。管饲方式►推注法(Bolus):适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿,但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。(B)►间歇输注法(Intermittentdrip):采用输液泵输注,每次输注时间可以持续30min～2h,根据患儿肠道耐受情况间隔1～4h输注。适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。(B)►持续输注法(Continuousdrip):连续20～24h用输液泵输注喂养。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿。(B)管饲喂养的用量与添加速度建议最终喂养量达到每天140～160mL/kg管饲方式►微量肠道喂养(Minimalenteralfeeding,MEF)适用于无肠道喂养禁忌证,但存在胃肠功能不良的新生儿,其目的是促进胃肠道功能成熟,改善喂养耐受性,而非营养性喂养。(A)方法:生后第1天即可开始。以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注稀释/标准配方乳或母乳每小时0.5～1.0mL/kg(每天5～20mL/kg),5～10d内维持不变。(B)3肠内营养的制剂选择►母乳：首选，在保证安全的前提下,吸吮功能不完善的早产儿可经鼻胃管喂饲。(B)►早产儿配方乳：胎龄在34周以内或体重2kg早产低体重儿。(B)►婴儿配方乳：34周以上胃肠道功能发育正常(B)►以水解蛋白为氮源的婴儿配方乳：肠道功能不全(如短肠和小肠造瘘)和对蛋白质过敏的婴儿。(B)►免乳糖配方乳：腹泻3d,乳糖不耐受的新生儿,及肠道功能不全(如短肠和小肠造瘘)患儿。(B)►特殊配方乳粉：代谢性疾病患儿(如苯丙酮尿症患儿专用奶粉)。(A)4配方乳配制与保存►所有容器需高温消毒►专用配制室►病房内配置应即配即用►中心配制,应在配置完毕后置4℃冰箱储存,喂养前再次加温►常温下放置时间不应超过4h►若为持续输液泵胃肠道喂养或间歇输液泵输注,应每8h更换注射器,每24h更换输注管道系统。(B)5肠内营养的监测6肠道喂养禁忌证►先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻,怀疑或明确诊断为NEC者为绝对禁忌证。此外,任何原因所致的肠道组织缺血缺氧性变化,在纠正之前暂缓喂养。(B)第二部分肠外营养支持肠外营养定义►当新生儿不能耐受经肠道喂养时,由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。1适应证►经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%►预计不能经肠道喂养3d以上►早产儿►宫外发育迟缓等(B)2支持途径►周围静脉：适合短期(2周)应用，优点:操作简单,并发症少而轻;缺点:不能耐受高渗液体输注注意:葡萄糖浓度≤12.5%。(B)►中心静脉：经周围静脉进入中心静脉(Peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉脐静脉插管PICC►由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉►优点:具有留置时间长,减少穿刺次数的优点,并发症发生率较低。(B)►缺点:护理不当,可能引起导管阻塞、感染等并发症。(B)►注意:①需由经培训的护士、麻醉师或医生进行,置管后需摄片定位;②置管后严格按护理常规操作与护理。(C)经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉►优点:置管时间长,可输入高渗液体;(C)►缺点:易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等;(C)►注意:①导管需专人管理;②不允许经导管抽血或推注药物;③严格无菌操作,每24h～48h更换导管穿刺点的敷料。(C)脐静脉插管►优点:操作简单,可迅速建立给药通道;(C)►缺点:插管过深易造成心律失常,引起门静脉系统产生压力增高,影响血流,导致肠管缺血及坏死可能;(C)►注意:①插管需由经培训的有经验医生进行,置管后需摄片定位;②置管时间不超过10d。(C)3输注方式►多瓶输液：氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后,以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。(C)优点:适用于不具备无菌配制条件的单位;缺点:工作量相对大,易出现血糖、电解质紊乱,且不利于营养素充分利用;注意:脂肪乳剂输注时间应16h。►全合一(All2in2One)全合一(All-in-One)►将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。新生儿肠外营养支持输注方式建议采用All-in-One方式。(C)►优点:易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用;►缺点:混合后不能临时改变配方。►注意:①All-in-One溶液配制完毕后,应常规留样,保存至患者输注该混合液完毕后24h;②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中,需注意All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L,二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③避免在肠外营养液中加入其他药物,除非已经过配伍验证。全合一(All-in-One)►配制:肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内,严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序:①电解质溶液、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液;②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂;③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后,再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合;④轻轻摇动混合物,排气后封闭备用。►保存:避光、4℃保存,无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24h内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周4肠外营养液的组成及每日需要量►液体量►热卡►氨基酸►脂肪乳剂►葡萄糖►电解质►维生素►微量元素液体量►因个体而异,需根据不同临床条件调整。总液体在20～24h内均匀输入,建议应用输液泵进行输注。(C)热卡►每天60～80kcal/kg。(C)氨基酸►推荐选用小儿专用氨基酸。►生后12～24h即可应用(肾功能不全者例外),从每天1.0～2.0g/kg开始(早产儿建议从1.0g/kg开始),按每天0.5g/kg的速度逐渐增加,足月儿可至每天3g/kg,早产儿可增至每天3.5g/kg。(B)脂肪乳剂►出生24h后即可应用(B)。►早产儿建议采用20%脂肪乳剂(A)。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂(B)。►剂量从0.5～1.0g/kg开始,足月儿无黄疸者从每天1.0～2.0g/kg开始,按每天0.5g/kg的速度逐渐增加,总量不超过每天3g/kg。(B)葡萄糖►开始剂量为每分钟4～8mg/kg,按每分钟1～2mg/kg的速度逐渐增加,最大剂量不超过每分钟11～14mg/kg。注意监测血糖。新生儿不推荐使用胰岛素。(C)电解质(B)维生素(C)微量元素(C)5监测血脂测定标本采集前6h内,应暂停输注含脂肪乳剂营养液6下列情况慎用或禁用肠外营养(C)►①休克,严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调,未纠治时,禁用以营养支持为目的的补液;►②严重感染,严重出血倾向,出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂;►③血浆TG2.26mmol/L(200mg/dL)时暂停使用脂肪乳剂,直至廓清;►④血浆胆红素170μmol/L(10mg/dL)时慎用脂肪乳剂;►⑤严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸;►⑥严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。第三部分肠内联合肠外营养支持►生后第1天即可开始肠内喂养(存在肠内喂养禁忌证者除外),不足部分由肠外营养补充供给。(A)►肠外营养补充热卡计算公式:PN=(1—EN/110)×70其中PN、EN单位均为kcal/(kg.d)(110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值,70为完全经肠外营养支持时推荐达到的热卡摄入值)。(C)