事故调查与根源分析技术(134页-根据徐伟东著《事故调查与根源分析技术》(第二版)制作PPT)

事故调查与根源分析分享人：肖军诗部门：钻完井中心VersionSlide214July2020课程目录VersionSlide314July2020一事故引发机制二如何开展调查三如何进行根源分析事故报告与跟踪整改四第一篇事故引发机制（事故调查基础）1.从何着手1.1术语和定义1.2为什么要进行事故调查1.3事故报告与管理要求1.4确定事故调查级别1.5成立调查小组2.事故致因理论2.1骨牌理论2.2事故多重起因理论2.3Haddon矩阵理论2.4Reason瑞士奶酪模型VersionSlide414July20201.从何着手VersionSlide514July20201）事故发生后的第一时间：首先是提供应急响应、保护生命安全、弄清到底发生什么事情，以便采取有效措施防止事故损失扩大。2）事故调查与分析误区1：找责任人。事故的发生往往不仅仅是某个人的过失；误区2：拍脑袋。事故调查需要进行系统的分析，不是猜谜语；误区3：仅调查大事故。对小事故的调查与纠正可以预防大事故。VersionSlide614July2020对你来说，什么是事故，什么是事件？让我们头脑风暴一下学者、专家、标准等有不尽相同的描述把你的答案写在告示贴上1.1术语和定义VersionSlide714July20201）事故（Accident/Incident）事故是导致人身意外伤害、死亡或财产损失的一系列事件。(美国国家安全委员会，NationalSafetyCouncil2001,viii)这里将“accident”和“incident”统称为“事故”。2）险情（NearMiss）险情，也叫“未遂事故”，是指存在潜在可能导致人员伤害、死亡或财产损失的系列事件。事故未遂事故事故隐患事件1.1术语和定义1.1术语和定义（续1）VersionSlide914July20203）事故调查（IncidentInvestigation）事故调查是试图找出导致或可能导致人员伤害、死亡或财产损失所发生的系列时间事件链的系统过程，以便进一步分析事故原因，并且制定整改方案。“事故调查与根源分析”6个基本步骤：第1步：收集证据第2步：找出关键起因第3步：根源分析第4步：确定整改建议第5步：完成事故调查与根源分析报告第6步：跟踪整改进展1.1术语和定义（续2）VersionSlide1014July20204）证据（Evidence）证据是可以用来揭示事故真相的任何东西。通常将证据分为4类（简称“4P”证据）：物证（PhysicalEvidence）人证（PeopleEvdence）文件（PaperEvdence）照片（PhotographorPictureEvdence）。5）时间事件链（Timeline）随着收集的证据越来越多，就可以将事件和状态按照时间先后顺序进行分类编排，建立以发生时间为顺序的事件链，简称“时间事件链”。在事故调查的初期，调查人员的目的就是重建时间事件链，整理各项证据、事件和状态之间的顺序关系。1.1术语和定义（续3）VersionSlide1114July20206）关键起因（CriticalFactor）关键起因是指在事故的“时间事件链”中，触发事故的关键事件或状态，也称“关键因素”。比如：化工厂的某个生产分离器液位超高，导致可燃气体泄漏和爆炸。”生产分离器液位超高”可以作为一个关键起因。7）根源分析（RootCauseAnalysis）根源分析（RCA）是根据现场调查所收集的证据或信息，在识别出“关键起因”后，针对每个“关键起因”利用《根源分析》挂图和相关技术方法来分析引发事故的直接原因、间接原因和系统原因（即：管理系统缺陷或改进空间，也称根本原因）。1.1术语和定义（续4）VersionSlide1214July20208）整改措施（CorrectiveActions）整改措施即在分析原因的基础上针对直接原因制定纠正或补救行动，针对间接原因和系统原因制定预防措施。整改措施分为：→立即纠正措施：作业现场工具和设备→中期整改措施：人员培训与沟通程序、标准与方针（简称PSP）→长期预防措施：工艺技术与流程管理系统要素1.2为什么要进行事故调查VersionSlide1314July20201）预防事故事故调查其价值在于发现管理系统、程序与执行、员工行为与设备状态等各个管理层面的缺陷，补充和完善现有风险管理的不足或漏洞。事故调查与根源分析风险管理作业安全1.2为什么要进行事故调查（续）VersionSlide1414July20202）减少损失事故损失冰山图1.2为什么要进行事故调查（续）VersionSlide1514July20203）遵法另一方面，必须进行事故调查，以遵守政府法律法规的要求，确定全部事故造成的损失费用，界定对相关人员或组织的赔偿责任。通过各种渠道，分享经验教训，提高全民安全意识。1.3事故报告与管理要求VersionSlide1614July20201）必须报告一切事故所有事故，包括死亡事故、伤害、环境污染、财产损失、险情等，都应该及时报告。如果不报告，就不可能进行事故调查。对于企业而言，必须制定相关的安全政策与制度，在员工培训中应详细说明如何正确和系统地报告事故、时间或小的险情类事件。→死亡事故、伤害、环境污染、财产损失类事故必须在规定的时间内上报。→对于险情和隐患类小事件，鼓励员工报告，建立激励机制，让员工个人对报告事件没有任何畏惧或其他的担心1.3事故报告与管理要求（续）VersionSlide1714July20202）鼓励员工报告事故鼓励员工报告事故应该是安全奖励机制的一个主要组成部分。每个公司都应建立鼓励员工安全行为的奖励机制，但是，并不是所有的机制都真正能起到激励作用。有时，不当的激励机制反而会导致员工瞒报事故，因为每个员工都希望争取获得某种鼓励，而担心影响奖金或其他物质奖励。1.4确定事故调查级别VersionSlide1814July2020事故等级事故调查的类型1.险情险情范围从潜在的轻微事故到潜在的灾难性事故。应将险情类事件的报告以简明表格的形式存档，确定它的起因，提出整改方案。2.轻伤或急救类小事故调查、询问当事人和证人，确定起因，提出整改方案建议，将事故以简明表格的形式存档。3.重伤及一般事故调查、询问当事人和证人，利用《根源分析》表进行根源分析，确定事故原因，提出整改方案，并提交简明的事故调查报告，文件存档。4.重大特大伤亡类事故（死亡。群伤或重大财产损失）组成事故调查小组进行彻底调查：询问当事人、目击证人和其他员工；应用分析技术，进行根源分析确定事故原因，提出整改方案建议；提交全面的书面事故调查和根源分析报告，文件存档。事故分类与调查要求1.4确定事故调查级别VersionSlide1914July2020中海油天津分公司事故严重程度分级严重程度类别人员伤害及职业健康事故环境污染财产损坏、过程损失或作业中断社会影响潜在高风险A级事故3人以上死亡；10人以上重伤10吨以上溢油直接经济损失￥1000万元以上引起国际主流媒体关注B级事故1至2人死亡；3至9人重伤1吨至10吨溢油；超过危化品泄漏或遗失。直接损失￥100万至￥1000万引起国家主流媒体关注可能造成A级事故的未遂事件C级事故未达到B级的人员损失工作日伤害0.1至1吨溢油；10至危化品泄漏或遗失；放射性物质泄漏或遗失。直接损失￥10万至￥100万引起省级主流媒体关注可能造成B级事故的未遂事件D级事故未造成损失工作日的可记录伤害事故0.01至0.1吨溢油；1至危化品泄漏或遗失。直接损失￥1万以上￥10万以下——可能造成C级事故的未遂事件E级事故D级以下的简单医疗处理、未遂事故0至0.01吨溢油；0至危化品泄漏或遗失。直接损失￥1万以下——可能造成D级事故的未遂事件注：当C级以上事故满足2项以上条件时，事故等级上调一级。1.4确定事故调查级别VersionSlide2014July2020事故调查级别适用范围调查实施1.上级部门调查严重程度是A/B级的重大事故由外部调查组实施(或上级委托，由天津分公司实施)2.公司级调查严重程度是C级的事故或潜在严重性是B级的事件由质量健康安全环保部或公司指定的单位/部门实施；质量健康安全环保部原则上负责组织调查单次造成2人重伤以上的事故3.所属单位级/部门级调查严重程度是D级的或潜在严重性是C级的事件由各所属单位及机关部门实施或授权现场设施负责人实施4.现场级调查严重程度是E级或潜在严重性是D级的事件现场设施负责人实施事故调查级别的划分1.5成立调查小组VersionSlide2114July20201）决定由谁进行事故调查通常，企业内部的事故调查，根据严重程度可以委任班组长、主管（或称监督）、部门经理或更高层的管理人员来负责。他们熟悉员工的工作和岗位职责，但应避免有小团体或个人的袒护心理。安全专业人员可以组织领导调查，但是，他们必须非常熟悉某项工作的具体操作流程。安全专业人员最好是协助事故调查人员进行调查与分析，但不担任调查组长，协助分析和发现系统原因和管理缺陷。政府机构负责的调查应根据相关法律及规范性文件来组件事故调查小组。1.5成立调查小组VersionSlide2214July20202）调查小组成员组成通常的做法是指定一名事故调查组长，小组成员数量根据事故的复杂程度而定。可以邀请相关方面的专业人员或专家，每人负责一个方面。对于企业内部的事故调查而言，通常一个调查小组至少应包含下列人员：组长：由熟悉该项作业类的管理层代表或外部相关人员担任成员1：事故根源分析专业人员或专家，通常是安全专业人员成员2：了解该项作业的专业技术人员1-2人或专家成员3：其他特殊专业人员和事故调查根源分析的培养对象等1.5成立调查小组VersionSlide2314July20203）小组行动计划调查组长沟通与汇报ü与指挥机构联络ü设置联络电话ü相关协助人员联络方式初始现场响应ü到达现场ü现场控制ü应急救援ü保护现场预防恶化现场勘察ü熟悉环境ü说明要求与注意事项ü选择路线与必要工具ü识别关键事件或状态ü使用证据收集卡ü请求人员协助或模拟收集证据人证、物证图片、文件准备必要的演示设备或场所根源分析验证确认整改建议讨论沟通完成事故调查报告2事故致因理论VersionSlide2414July2020为了正确地进行事故根源分析，事故调查人员必须了解事故是如何发生的。几种流行的事故致因理论：ü海因里希多米诺骨牌理论ü事故多重起因理论üHaddon矩阵理论üReason瑞士奶酪模型这些理论本身也在不断发展之中，且各有侧重。事故调查人员选择哪一个理论或方法进行分析，取决于相关人员对某种方法的认识和理解。2事故致因理论——2.1骨牌理论VersionSlide2514July20201）海因里希多米诺骨牌理论海因里希的《工业事故与预防》首次出版与1931年。海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件及其连锁过程，即：（1）人员伤亡的发生是事故的结果。（2）事故的发生是由于：人的不安全行为或物的不安全状态。（3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的失误与过错造成的。（4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。2事故致因理论——2.1骨牌理论VersionSlide2614July2020在海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括5个因素：（1）遗传及社会环境：遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因，遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。（2）人的缺点：人的缺点是产生不安全行为或物的不安全状态的原因。（3）人的不安全行为或物的不安全状态：所谓的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的行为，或物质的状态，它们是造成事故的直接原因。（4）事故：事故是使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。（5）伤亡：直接由于事故而产生的人身伤害。2事故致因理