护理观察与评估

护理观察与评估广济医院内科刘海英2015-4-6四个内容标题一标题二标题三标题四护理本质护理的作用护理观察护理评估护理本质护理学是诊断和处理人类对存在或潜在健康问题所产生反应的科学，整理护理强调人的个性和社会性，不仅要关注病人的疾病反应，还要关注其社会反应和心理反应。人本位整理护理就是指在诊治伤病的同时观察判断和处理病人的反应，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给病人在情感、心理功能等整体方面所带来的个性化需求和改变。现代护理的核心是从被动执行医嘱转向为以人的健康为中心，责任护士扁平化，注重人文关怀，直接复责病人，提供整体化、连续化、专业化、个体化、人性化的护理服务。护理的作用19世纪中叶，英国护士弗洛伦斯.南丁格尔在1854年-1856年克什米亚战争中率领护士实施战地救护，她通过改善后勤、营养支持、环境改善、心理安抚等使伤员的死亡率从44%降至2%安全残疾率从95%降至15%疗效伤员亲吻身影感受护理作用体现在：安全----死亡和重大并发症，疗效--康复速度感受--提高满意度，减少医患纠纷，护士职业荣誉感等方面。护理观察护理观察及意义护理人员应具备的条件护理观察的方法护理观察的内容护理观察及意义护理观察是指护理人员在工作中积极运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人信息的过程。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全部过程之中。举例：护士打针输液时询问病人护理人员应具备的条件丰富的医学专业知识举例：妇科手术后恶心、呕吐，胆囊炎术后低血钾严谨的工作作风高度的责任心敏锐的观察能力做到五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。护理观察的方法直接观察法：运用视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊来观察患者的意识、行为、生理、病理等变化。间接观察法：通过和医生、患者、家属交流、听交接班、查阅病历及辅助检查结果、借助仪器等获取患者信息。视诊医务人员用眼睛、特殊部位借助仪器来观察病人的局部或全身表现的方法。内容：患者的外观、行为、意识、各系统的生理病理变化。听诊用耳或听诊器听取身体各部发出的声音，从而判断正常与否的一种方法。内容：说话声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣音、骨摩擦音、呻吟、痛哭、尖叫等身体及周围环境所发出的任何声音。触诊用手触摸感觉来进行判断的一种方法，分深、浅两种触诊法。内容：体表温湿度、皮肤弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度等。浅部触诊法深部触诊法叩诊用手指叩击身体表面某部使之震动而产生音响，根据震动哦那个和音响来判断被检查部位有无异常，分直接、间接叩诊法。内容：常用于对胸腹部的评估，如心界大小、腹水检测等。嗅诊用嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病关系的方法。内容：皮肤粘膜、呼吸道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液、血液等。病情观察的内容一般情况生命体征意识状态瞳孔心理状态特殊检查或药物治疗一般情况的观察1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。（1）均称型：身体各部分匀称适中（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o（3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角90o2、饮食与营养•饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。•应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；•根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。•危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。3、面容与表情常见的几种典型面容:急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。急性病容粘液性水肿二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）肾上腺肿瘤4、体位疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。常见体位：自动体位被动体位强迫体位5、姿势与步态疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：蹒跚步态（鸭步，waddlinggait）醉酒步态（drinkingman'sgait）6、皮肤与粘膜观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭CO中毒等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发红，休克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心源性水肿，多表现为身体下垂部位水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。7、呕吐物与排泄物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱、副霍乱—米泔样。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味、腥味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。体温体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状，稽留热、驰张热、间歇热、回归热、不规则热等。若体温低于35℃或突然升高达39℃以上，提示病情严重。脉搏脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于100次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。呼吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现叹息样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过24次/min或少于12次/min，都是病情严重的征象。血压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压、测量方法、袖带宽窄等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg或低于60mmHg，收缩压持续高于140mmHg或低于90mmHg或血压时高时低，均为异常的表现。意识状态的观察意识障碍(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍的程度可分为：1.嗜睡2.意识模糊3.昏睡4.昏迷嗜睡是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。昏迷是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷（2）深昏迷深、浅昏迷的临床表现浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.5mm~4mm。双侧瞳孔散大瞳孔直径5mm，称瞳孔散大常见于颅脑损伤、颅内压增高、颠茄类药物中毒、濒死状态。双侧瞳孔缩小瞳孔直径2mm，称瞳孔缩小常见于：氯丙嗪中毒、有机磷农药中毒、吗啡等药物中毒等。两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝形成。瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者。疼痛心理反应认知能力的观察情绪状态的观察压力及应对的观察社会状况的观察特殊检查或药物治疗的观察特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。护理评估评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程，根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物做出大概判断，从而为护理活动提供最基本依据，包括了解、比较、假设、判断。评估内容：主、客观资料资料收集方法：交流、观察、体格检查、查阅相关资料。评估技巧：礼节性交流有目的、有层次、有顺序开放式提问避免医学术语包括四史:过敏史、现病史、过去史、遗传史五方面：饮食、休息睡眠、排泄、自理能力、嗜好及保健措施。举例：腰椎术后卧床六天因深静脉血栓导致肺栓塞死亡六心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与人际交往能力、家庭关系、经济状况。举例：音乐躁动、大出血七体检：生命体征、身高体重、一般状况、头颅、胸腹、脊柱四肢、神经系统。如果一位护士能够准确评估病人，找到护理问题所在，且及时准确的采取护理措施，病人的问题很快就能够得到解决，减少医源性康复延迟。举例：术后喝水问题心语护士的工作对象不是冷冰冰的石块、木头和纸片，而是有热血和生命的人类，护理工作是精细艺术中的最精细者，必须具有丰富的专业一颗同情的心和一双愿意工作的手！——南丁格尔谢谢聆听！！