心脏术后循环系统监护

心脏术后循环系统监护ICU吴晶晶案例1患者在全麻体外循环下行二尖瓣置换+三尖瓣成形+左房折叠+射频消融术，术后入ICU监护，入科血压111/65mmHg，测CVP：5mmHg，多巴胺4ug/kg/min泵入，后血压降至81/56mmHg，多巴胺调至7ug/kg/min泵入，硝酸甘油调至0.2ug/kg/min泵入，予输血浆，因入量大于出量，予速尿5mg利尿治疗，术后四天患者生命体征平稳，转回普通病房。心脏直视手术病人，由于受全麻低温体外循环和手术创伤等因素的影响，术后早期可出现有效循环血量不足，心肌收缩不同程度的损害和外周血管张力变化等，均可使循环系统功能受到影响。所以，心脏术后需要持续监护循环功能的各种指标，以便及时掌握病情的动态变化，控制和预防并发症的发生，尽快顺利渡过术后早期的危险状态。循环系统监护心率心律的监护血压的监护中心静脉压的监护左房压的监护体温的监护皮肤末梢的观察胸腔引流液的监护与处理一、心率和心律的监护心脏手术后持续心电监护，观察心率和心律的变化，心率是影响心排血量的重要因素，过快或过慢均导致心排血量下降。成人宜60～100次/分，心率过快使心室舒张期充盈不足，导致每搏输出量和心排出量减少，应及时发现问题。心率小于60次/分，应及时处理，应用异丙肾上腺素等增加心率药物。心率过慢应用药物效果不佳者，可应用起搏器。心率增快或减慢的处理心率原因处理增快血容量不足、儿茶酚胺类药物作用、疼痛、缺氧、躁动、体温高、胃肠胀气、低心排、脓毒血症、手术后代偿反应。常用药物有西地兰、可达龙、艾司洛尔减慢缺氧、酸中毒、房室传导阻滞、大量镇静药、洋地黄药物、迷走神经兴奋、输液过多或速度过快、应用抑制心脏药物阿托品、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、安装起搏器心律失常类型：窦性心动过速、窦性心动过缓、房颤、室颤、房早、室早等。窦性心动过速窦性心动过缓房早室早室速房颤室颤心律失常的处理对于心律失常的原因，我们首先应排除电解质异常，主要是低钾血症，再看看是否有呼吸道梗阻，根据不同情况采取相应治疗方案。二、血压的监测（有创、无创）血压能反应心脏的功能状态，心脏术后患者应采用有创血压进行持续监测。术后血压不能太高也不能太低，太高会增加心脏负荷，增加心脏做功，增加心肌耗氧，同时还可引起心脏缝合处渗血。血压太低，心、脑、肾等重要器官灌注不足，引起各器官衰竭。心脏术后病人血压维持水平受术前基础血压、年龄和病情的影响。术前合并高血压的病人，术后血压应维持在不低于术前血压的20-30mmHg水平；对于术后出血、渗血较多，心功能不全的病人及术前血压偏低的病人，术后血压应维持在正常偏低的水平。心脏术后早期病人血压变化快，应予严密监测和及时处理。血压波形血压波形血压高与低的原因分析及处理血压原因处理血压高循环负荷过重，体循环、肺循环阻力增加，切口疼痛，高碳酸血症镇痛、镇静，应用硝普钠、硝酸甘油等扩血管药物血压低血容量不足，心排量减少，缺氧，酸中毒，心包填塞首先判断原因，是容量负荷问题还是心肌收缩功能问题，不能单纯增加升压药的剂量。血管活性药物配置多巴胺Kg×3/50mlGS/NS1ml/h=1ug/Kg*min多巴酚丁胺Kg×3/50mlGS/NS1ml/h=1ug/Kg*min肾上腺素Kg×0.03/50mlGS/NS1ml/h=0.01ug/Kg*min去甲肾上腺素Kg×0.03/50mlGS/NS1ml/h=0.01ug/Kg*min血管活性药物的配置异丙肾上腺素Kg×0.03/50mlGS/NS1ml/h=0.01ug/Kg*min硝酸甘油Kg×0.3/50mlGS/NS1ml/h=0.1ug/Kg*min硝普钠Kg×0.3/50mlGS/NS1ml/h=0.1ug/Kg*min配制药物的注意事项1）将所需药液提前2小时配好，并在注射器上标明药物名称、配制方法及剂量，如病人体重50kg，多巴胺所需量为50×3＝150mg/50ml，药品必须写中文名称，并请其他护士核对。2）更换药液应避免因换注射器暂停输入药液引起大的血压波动，注意观察输液泵工作是否正常，病人对泵入药物的反应，必要时向医生报告重新调整输入参数。配制药物的注意事项3）当停用微泵时需将深静脉管道内的药液抽出，用生理盐水冲洗管道后注入少量肝素液封管，防止回血凝固，此静脉通路还可继续使用。4）用做输入血管活性药物的通路，不能同时作为输入其他药的静脉通路。三、中心静脉压监测CVP是判断血容量、右心功能和外周血管阻力的重要指标。但应注意，不要孤立的观察其变化，必须结合动脉血压、脉搏、尿量及临床征象进行综合分析。中心静脉压监测CVP正常值：5～12cmH2O(0.49～1.0kPa)。小于2～5cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足；大于15～20cmH2O，表示右心功能不良或血容量超负荷，胸腔压力增加等。但当病人出现左心功能不全时，单纯监测CVP失去意义。CVP结合其它血流动力学参数综合分析，具有很高的参考价值。中心静脉压监测CVP升高的原因右心功能低下、心力衰竭、心源性休克等。循环阻力升高：肺动脉高压、右室流出道狭窄、肺水肿等。心包填塞胸腔内压力升高：使用呼气末正压呼吸、血气胸。药物影响：使用较强的收缩血管药物。在病人不安静状态时，测量静脉压，如躁动、寒战、咳嗽等均可使静脉压升高。中心静脉压监测CVP下降的原因血容量不足：大量失血、利尿而未得到及时补充应用血管扩张药物应用镇静药物中心静脉压与血压的关系CVPBP意义处理低低血容量不足补充血容量正常低血容量不足或心功能不全补液试验升高正常血容量超负荷或右心衰强心利尿升高升高周围血管阻力增加或循环血量增多血管扩张剂或利尿剂进行性升高低心包填塞或严重心功能不全强心利尿，心包引流测压管的护理1.传感器位置固定良好，防止脱落出血。2.调试0点、加压冲洗将传感器放在病人床旁，高度与腋中线第四肋间，与心脏同一水平。当病人体位改变时，应重新调试0点，以保证所得结果准确。3.使用肝素加压冲洗，为防止动脉回血到管路中，要保持加压袋的压力在300mmHg，以维持监测系统2-4ml/h持续冲洗的作用。测压管的护理4.严格无菌操作，肝素每日更换，穿刺处消毒，更换敷贴。5.病人在咳嗽、吸痰、躁动抽搐时，不宜测压，患者在有PEEP时，CVP会升高四、左房压的监测和漂浮导管应用左房压是反映左心室充盈压（左室舒张末压），亦能正确反映血容量的变化，常与CVP、血压等客观指标共同反映危重病人血容量和心室功能状态。正常值为5-12mmHg。漂浮导管的应用，评价左右心功能并在为治疗提供依据的同时评价治疗效果。CVP、LAP及血压的关系CVPLAP血压结果低低低血容量不足，需快速补充血容量低低正常心肌收缩良好，血容量轻度不足，应适当补充血容量高正常正常血容量过多或右心衰，应利尿进行性升高进行性升高正常低心排血量，心包压塞或严重心衰，应加强心利尿，心包引流正常升高低左心衰，应用儿茶酚胺类药物，强心利尿高高低循环血量过多，外周血管阻力增大，应用血管扩张药和利尿药正常正常低心肌收缩力下降，应用儿茶酚胺类药物，洋地黄及钙剂高高正常血容量过多或心功能不全，应强心，利尿五、体温体温＜35℃，复温毯复温35℃＜体温＜36.5℃，棉被保温体温＞38.5℃，注意观察体温＞39℃，物理降温：酒精擦浴、冰块、冰毯使用。结合病情及肢端情况。六、皮肤末梢的观察1.皮肤湿冷、颜色发白、有花斑，甲床苍白提示末梢循环不好，为机体温度低，心力衰竭，低心排，休克的表现。2.观察球结膜是否有水肿，一般与手术中水分渗入组织间隙有关，一般一天后尿量增加，病情会好转，但如果尿量少，水肿不退，多与心衰，低心排，肾衰竭有关。3.睑结膜、甲床、口唇苍白提示贫血，应予输红细胞。六、皮肤末梢的观察4.皮肤干燥，弹性差，眼眶凹陷与脱水有关，一般心脏术后让病人处于轻度脱水状态，以减轻心脏负荷，但应保持心率血压正常。胸腔引流液的监护与处理一、引流液的观察1.定时准确记录单位时间内引流液的量、颜色，并观察有无血凝块，保持出入量平衡，防止血容量不足。2.成人血＞300ml/h，小儿＞4ml/（kg.h）无减少趋势，可能胸腔有活动性出血。首先给予鱼精蛋白拮抗，给予止血药物，效果不佳时及时行二次开胸止血术。胸腔引流液的监护与处理3.如果引流液量偏多，以后突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效，且伴有心率快、脉压差小、血压低、CVP升高等症状，应首先考虑心包填塞的可能。4.发绀型心脏病病人，由于侧支循环丰富，出血量较多；肝功能不全病人出血量也较多，根据引流液的多少补血。胸腔引流液的监护与处理5.定时行X胸片检查，了解胸腔与纵膈内的渗出液潴留情况。胸腔引流液的监护与处理二、引流管的管理1.将心包纵膈引流管连接一次性无菌引流瓶，引流管的长度以患者能翻身及活动为宜。保持引流通畅，避免受压、扭曲或打折。2.病人清醒后抬高床头15°，循环稳定后取半卧位，以利呼吸及引流。3.术后前4小时内应每15~30分钟挤压引流管一次，防止血凝块堵管。胸腔引流液的监护与处理4.引流管经皮肤处要保持无菌，有渗出时及时更换敷料。5.如胸腔五积气或积液，且越来越逐渐转为淡红色或黄色液体，每日＜50ml即可拔管。病例分析患者因“反复胸闷、心悸30余年，加重10余天”入院。完善术前准备后在全麻体外循环下行“Ebstein畸形矫正术、房缺修补术”。术后患者血压较低，多巴胺10ug/kg/min微泵使用。术后两天患者突发心律失常，心率最快207次/分，血压71/52mmHg，CVP：22mmHg,尿少，立即予平卧位，可达龙，西地兰，艾司洛尔抗心律失常治疗。心脏B超示：重度三尖瓣返流。问题1.病人是否存在低心排？2.改病人当前的主要护理诊断？3.分析这个病例最主要的护理措施有哪些？护理诊断：1.心输出量减少：与心律失常，、心功能减退有关。2.组织灌注的改变：予低心排有关。3.焦虑与恐惧：与感觉心悸，担心疾病预后有关。4.潜在并发症：多器官功能衰竭。护理措施1.注意监测心率、心律、血压、CVP及末梢循环情况。心率维持在80-100次/分，血压不低于术前血压的20-30mmHg,CVP10-12mmHg。使用血管扩张剂降低外周阻力，改善组织器官的灌注。2.注意监测尿量的变化，保持尿量在1-3ml/kg/h。根据尿量调整利尿剂的用量。3.心包引流装置保持无菌，注意引流护理措施液量及颜色、性质、水柱波动情况。对引流不畅者给予挤压引流管或低负压持续吸引。如引流液量过多（引出量＞4mL/（h•kg），连续3h以上）而且同时有血凝块，因报告医生处理。若引流液量突然减少应注意观察有无心包填塞征象（心率快、cvp高、血压低对升压药无反应、尿少、脸色异常及颈静脉怒张）及时报告医生紧急处理，以免危及生命。护理措施4.血管活性药物的使用，当多巴胺加到15μg/（kg•min）以上，循环仍难维持应加用肾上腺素等强正性肌力药。同时配合用血管扩张剂（氨力农、米力农、硝酸甘油等）。可更有效改善心肌收缩功能，也不会增高外周阻力。5.经超声心动图证实如有心内畸形矫正不满意，应再次手术。护理措施6.纠正酸中毒、保持水和电解质平衡。7.根据CVP调整补液速度，记录没小时的出入量。8.清醒病人要做好心理护理。9.低心排虽经积极处理，但仍有很高病死率，因此预防低心排的发生极为重要。拟提问题1.循环系统的管理包括哪一些？2.配置血管活性药物的注意事项？3.血压与CVP及LAP的关系？谢谢