妇科肿瘤术后下肢深静脉血栓患者的护理

妇科肿瘤术后下肢深静脉血栓患者的护理寿光市人民医院妇科安秋香2011.05.24血栓形成在某些因素的作用下，活体血管内或心腔中形成纤维蛋白或出现血凝块的过程所产生的血凝块称血栓深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deepvenousthrombo-sis,DVT)在临床上并不少见，在发达国家的发病率约为0.l%。DVT可发生于下肢、肝脏、盆腔及阴道旁等部位的静脉，发生于下肢及盆腔静脉的约占90%，尤以下肢多见。下肢深静脉血栓形成可发生在下肢深静脉的任何部位。由于左骼总静脉回流到下腔静脉的流人角大，同时受骼总动脉和乙状结肠的压迫，左侧发病率是右侧的2.5倍。下肢深静脉血栓形成是妇科手术后可能发生的严重并发症。若不及时处理，可导致病人患肢完全或部分功能丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞(PE)。因此，加强对DVT的预防、早期诊断和治疗，对降低DVT和PE的发病率和病死率至关重要血栓形成机制德国的RudolfVirchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：(1)血流异常(2)血液成分异常(3)血管壁损伤。该理论至今仍被认可。血流改变血流淤滞与涡流血管壁损伤血小板因素：血小板增多、血小板活化凝血因素：纤溶因素：纤溶活性降低胶原、微纤维暴露血小板活化凝血因子释放血栓形成血栓形成机制血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果抗凝功能减弱促凝功能增强凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改变1为什么说妇科肿瘤术后患者是DVT的高危人群？2004年第七届美国胸科医师学会抗血栓形成会议推荐静脉血栓栓塞风险评估的简化标准主要包括：手术的类型(大、中、小型手术)；患者的年龄(小于40岁、40～60岁、大于60岁)；其他的危险因素(恶性肿瘤或既往有静脉血栓栓塞病史)等。很多研究表明妇科肿瘤术后患者是DVT的高危人群，高危因素表现在以下几个方面。1.1女性盆腔解剖特点为静脉血栓的形成创造了条件：盆腔静脉密集，相互吻合成丛，血容量大；静脉管壁薄，无静脉瓣，无筋膜外鞘，缺乏有力的支持组织，血流缓慢；膀胱、生殖器官、直肠静脉丛彼此相通。麻醉时静脉壁平滑肌松弛使内皮细胞受牵拉而胶原暴露，术中及术后盆腔静脉回流障碍，从而容易发生血栓栓塞。1为什么说妇科肿瘤术后患者是DVT的高危人群1.2肿瘤因素：肿瘤浸润压迫周围组织和血管使血流缓慢；恶性肿瘤释放凝血活酶样物质，增加了血液凝血因子的活性及血小板的粘附性和聚集力；肿瘤细胞本身还可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关的物质，使血液处于高凝状态，血栓易于形成。1.3麻醉的类型和持续时间：妇科肿瘤病人手术常用硬膜外麻醉，该麻醉使麻醉平面以下静脉血管扩张，血流速度减慢，增加了下肢静脉血栓形成的风险。另有研究表明，全身麻醉的手术患者下肢血流量显著减少，凝血因子显著高于硬膜外麻醉者，因此发生血栓的风险高于脊髓或硬膜外麻醉者。另外，麻醉时问超过3.5h，也是术后发生DVT和PE的一个危险因素。因此，对全身麻醉下行妇科恶性肿瘤广泛性手术的患者更应注意血栓形成的风险1为什么说妇科肿瘤术后患者是DVT的高危人群？1.4输血、止血：对贫血和术中出血较多的肿瘤患者常需输入库存血，库存血所含的细胞碎片较多，粘稠度高，有血栓形成的风险。有学者报道，术后输血尤其是输新鲜冰冻血浆会增加DVT和PE的发病风险。手术创面出血激活了全身及局部凝血系统，术后止血剂的应用也是导致血栓形成的一种因素。1.5其他因素：妇科肿瘤尤其是恶性肿瘤患者多为中老年女性。老年人血液粘稠度高，高血压、高血脂、高血糖发病率高，加上术前禁食，肠道准备等使血液进一步浓缩，增加了血栓形成的机会。术中或术后下肢静脉穿刺损伤静脉壁，血管内皮损伤可激活外源性凝血系统，加上手术时间较长，极易导致下肢及盆腔深静脉血栓形成。1为什么说妇科肿瘤术后患者是DVT的高危人群？1.6腹腔镜手术在妇科肿瘤手术中占越来越高的比例。腹腔镜手术对下肢血流动力学的影响较大，同开腹手术相比，气腹增加了腹内压，使腔静脉受压，从而使下肢静脉扩张，血液回流速度减慢而淤滞；加之全麻对血液凝固性的影响，理论推测腹腔镜手术的病人可能更加容易诱发静脉血栓形成。但少数的临床资料显示与开腹手术相比，腹腔镜手术并未增加DVT的发生风险，可能与其创伤小、出血少、活动早、术后恢复快等优势有关。2DVT的临床表现和分型2.1周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。2.2中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。2.3混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。2.4股青肿：当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。表现为患肢剧烈疼痛，明显肿胀，皮肤紫绀，足部动脉搏动消失，全身中毒反应明显，体温多超过39℃，常出现肢体坏疽3.DVT的诊断3.1彩色多普勒超声显示下肢静脉管腔内无血流信号及频谱信号，静脉加压后管腔无塌陷。3.2下肢静脉造影是诊断DVT的金标准，但此检查为有创性检查，目前已经由其他检查取代。3.3磁共振成像能检测无症状的DVT及小的非闭塞性血栓。3.4测D-二聚体值4下肢DVT的治疗4.1抗凝治疗：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、华法令（Warfrin）4.2溶栓治疗：溶栓制剂经过几十年的发展，由第一代的链激酶（SK）和尿激酶（UK）发展至第三代的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），在临床上应用最多最广泛的是尿激酶。4.3手术治疗4.4介入放射治疗通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗，方法或途径：（1）经对侧股静脉（2）经同侧股静脉（3）经同侧腘静脉5DVT护理5.1一般护理DVT早期患者绝对卧床2周，并抬高患肢20~30o，关节处置于稍屈曲位，避免膝下垫枕，降低下肢静脉压，从而减轻水肿和疼痛。禁止盆腔检查、按摩和挤压患肢，防止静脉血栓脱落。观察局部患肢皮肤的色泽、肿胀程度、足趾循环情况及皮肤温度、感觉及动脉搏动情况，每日测量肢体周径，与健侧肢体做对比，并做好记录，测量时动作要轻，避免患肢挤压，防止血栓脱落造成肺栓塞。疼痛时遵医嘱给止痛剂。5.2饮食指导嘱患者多食低脂、含丰富纤维素的新鲜蔬菜﹑瓜果及黑木耳等降低血液粘滞度的食物，多饮水以保持大便通畅，避免因排便困难造成腹内压增高、影响下肢静脉回流及造成血栓脱落。5DVT护理5.3抗凝及溶栓治疗的护理：用药前了解病人有无出血性疾病，用药期间监测肝、肾功能及凝血功能，保持部分凝血活酶活化时间(APTT)是对照值的1．5倍较为理想。用药后观察有无出血征象，如牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿，静脉穿刺处及全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，痰中是否带血和阴道恶露的量和性质，定时做尿常规检查和大便隐血试验。5.4置管溶栓的护理：将溶栓导管与微量注射泵连接，根据凝血指标经溶栓导管泵入溶栓、抗凝药物，导管引出皮肤处每２～３日用碘伏消毒，更换无菌敷料，更换药液时严格无菌操作，每日更换延长管，全身性应用抗生素，防止局部伤口感染和导管菌血症发生。溶栓导管需保留10d左右。拔管前经溶栓导管行深静脉造影，判定血管再通满意后即拔导管和导管鞘，拔管后穿刺点局部消毒后加压包扎24h，继续抗凝治疗。24h后穿弹力袜下床活动。5DVT护理5.5肺栓塞的观察：肺栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症之一。一般在血栓形成1～2周内发生，多发生在久卧开始活动时。因此在血栓形成后的1～2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩、挤压或热敷患肢，保持大便通畅，避免屏气用力的动作，以防血栓脱落致PE。肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。6DVT预防性护理6.1促进静脉血液回流正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用，手术后患者卧床，活动明显减少，血流缓慢，易使静脉血液瘀滞在髂股静脉瓣及小腿肌肉的静脉丛内，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下降，易导致局部血栓形成。对此应采取以下措施：(1)手术后应根据麻醉方式选择卧位及翻身时机，避免局部长期受压，助协患者做膝、踝关节屈伸运动，1次/15-20分钟，1-2分钟/次。切忌按摩或热敷下肢，以免已经形成但未被发现的栓子脱落。术后第一天可教会患者如何利用床档独立坐起，术后第二天协助离床活动。不耐受者立即卧床休息，以不累为宜。(2)利用肢体被动装置改善术后肢体血流淤滞，如循序减压弹力袜(GEC)、患肢间断气囊压迫(IPC)，以促进下肢静脉血液回流，使其静脉泵早日恢复；(3)保持大便通畅，因80%DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关；(4)保持心情舒畅，手术后心情不佳，可引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调。6DVT预防性护理6.2防止血液高凝状态(1)术后进行静脉穿刺发现回血差或采血后出现血液过快凝集现象时，提示有高凝状态的倾向，建议进行必要的化验检查；(2)静脉补液：由于术前及术后禁饮食、呕吐、大量出汗、补液量不足而处于脱水状态致血液粘稠，需遵医嘱保证给病人补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩；(3)平衡膳食：选择清淡低脂食品，多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食品均含有丰富的吡嗪，有利于稀释血液，改变血粘稠度；每日饮水量1500ml，保证足够的液体量，防止血液浓缩；(4)药物预防：通常可于术后第二天开始口服小剂量阿司匹林或者于术后24小时开始皮下注射低分子肝素钙。用药期间密切观察有无出血倾向，包括各种引流管的引流量，以及有无手术切口的血肿、出血及皮肤青紫淤斑，齿龈出血、鼻出血和注射部位出血，注意阴道出血的量及性质。同时各种注射完毕后，要延长按压时间，确定止血后才松开。6DVT预防性护理6.3防止静脉内膜损伤正常血管内膜是血小板聚集的生理屏障，当血管内膜损伤后，内膜下胶原纤维显露，使血小板附着释放出组织活酶，激活内外凝血系统，而发生静脉血栓形成。静脉内膜损伤因素有化学性、机械性及感染性，临床常见原因：静脉注射刺激性药物，如高渗液体、某些抗生素及抗癌药物。临床操作中注意：(1)提高静脉穿刺技能，穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻对局部和远段血管的损害；(2减少和避免下肢静脉的穿刺，因为下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍。一般情况下，没有上肢损伤，不在下肢穿刺；(3)长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留置针，减少静脉穿刺；(4)尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，必须注射时，避免在同一静脉进行反复输注；(5)持续静脉滴注不宜超过48h，如局部出现炎症反应立即重建静脉通道。6DVT预防性护理6.4病情观察定时巡视病房，询问有无下肢发热、疼痛、酸胀等症状，察看有无下肢水肿、发热、红斑等，掌握D-二聚体值以及患者出凝血时间，提醒医生及时用药。6.5有效沟通及时了解患者心理变化，解答疑问，解除顾虑，建立良好的护患关系，调动患者及家属的积极性。国外研究报道表明医护人员尊重体谅理解患者，患者信任医护人员，也有利提高患者的依从性。7健康教育7.1发放宣传卡：讲授血栓形成因素及防治知识，告知血栓危险性，以提高重视度。7.2教会患者如何自检：平卧屈膝，腓肠肌是否有酸、胀、痛，可为单侧也可为双侧，若发现以上任何症状后应先抬高患肢并卧床，再行进一步检查治疗。7.3饮食指导：指导患者高纤维素、高蛋白、高维生素和低胆固醇饮食，可降低血液黏滞性。谢谢！！！晚安！！！