搜索
第十六篇妇科疾病第一章流产【概述】妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。妊娠12周前终止者称为早期流产，妊娠12周至或之后者称为晚期流产。流产分自然流产和人工流产。【临床表现】一、育龄妇女，有停经史、早孕反应，注意有无反复流产史。二、腹痛、阴道流血症状，注意有无组织物排出。【体格检查】一、全身检查：有无贫血及感染征象。二、妇科检查：消毒后进行，注意宫颈口是否扩张、羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞于宫颈口；子宫大小与停经周数是否相符；双附件有无压痛、增厚或包块。【实验室检查】一、化验检查：血常规、血型、凝血时间、血或尿HCG，过期流产者进行DIC筛查试验（血小板计数、凝血酶原时间，纤维蛋白原定量），测定HPL、E3及孕酮等可协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。二、B型超声检查。【诊断与鉴别诊断】根据病史及临床表现多可确诊流产，仅少数需通过辅助检查以确定流产之类型，流产之临床类型分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产，此外有稽留流产及习惯性流产两种特殊情况，各型流产处理方法不一。应与下列疾病鉴别：一、AUB-O；二、异位妊娠；三、葡萄胎；四、子宫肌瘤。【治疗】一、先兆流产（一）稳定情绪、卧床休息、禁性生活；（二）补充维生素E、叶酸，应用黄体酮。二、难免流产及不全流产（一）孕龄小于12周、不全流产者，及时清宫；（二）孕龄大于12周者，加强宫缩排出胎儿胎盘，必要时清宫；（三）纠正贫血，预防感染。三、稽留流产（一）有凝血功能障碍者予改善凝血功能；（二）运用雌激素增强子宫敏感性；（三）清宫、钳刮或引产（同难免流产和不全流产原则）。四、复发性流产（一）孕前夫妻同查病因；（二）妊娠期治疗同先兆流产；（三）有子宫畸形或粘膜下肌瘤者予手术治疗；（四）妊娠14～18周行宫颈环扎术（必要时）。五、流产合并感染（一）阴道流血少者，控制感染后再刮宫；（二）阴道流血多者，抗感染及输血同时行钳夹术，不可骚刮宫腔，感染控制后刮宫；（三）感染性休克者，抗休克治疗后刮宫；（四）严重感染或形成盆腔脓肿者，手术引流。第二章异位妊娠【概述】受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。根据受精卵种植位置不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见（占95%）。【临床表现】一、停经史：须注意个别病人无停经史；二、阴道流血；三、腹痛；四、伴随症状：恶心、呕吐、直肠刺激症状，晕厥、休克症状；五、腹部包块；六、前次月经期、生育史、避孕方式及盆腔炎史。【体格检查】一、全身检查：病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音；二、妇科检查：阴道血迹，宫颈着色、举痛，子宫大小、漂浮感，后穹隆饱满、触痛，一侧盆腔有无压痛、边界不清包块。【辅助检查】一、实验室检查（一）血常规、尿常规、凝血时间、血型；（二）尿HCG或血β－HCG；必要时动态观察血β－HCG；孕酮测定。二、B型超声检查：盆腹腔B超；有条件时可行经阴道B超。三、特殊检查（一）后穹隆穿刺术；（二）诊断性刮宫；（三）腹腔镜检查：金标准。【鉴别诊断】早孕、黄体破裂、流产、急性阑尾炎、急性盆腔炎、卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性出血性输卵管炎。【治疗】一、药物治疗（一）杀胚治疗；（二）止血。二、手术治疗（一）手术指征1.生命体征不稳或出现内出血、休克；2.诊断不明确者；3.间质部妊娠或腹腔妊娠；4.异位妊娠有进展者（血HCG＞3000IU/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块）；5.不需保留生育功能或要求绝育者；6.药物治疗禁忌症或无效者。（二）手术方式1.剖腹/腹腔镜患侧输卵管切除术；2.腹腔镜下输卵管切开取胚术。第三章女性生殖系统炎症第一节滴虫性阴道炎【概述】由阴道毛滴虫感染而引起的阴道炎症称为滴虫性阴道炎。【临床表现】白带增多，呈黄绿色、泡沫状，有臭味，外阴骚痒，蚁走感或灼热感，可伴排尿痛及性交痛。【体格检查】阴道粘膜充血，可见散在出血点，“草莓样”宫颈。【实验室检查】取阴道分泌物置生理盐水悬液找阴道毛滴虫。【鉴别诊断】通过临床表现及阴道分泌物的检查与其他病原体引起的阴道炎相鉴别。【治疗】一、甲硝唑2g，单次口服或替硝唑2g，单次口服；或甲硝唑400mg，每日2次；连服7日。性伴侣需同时治疗。二、初次治疗失败可重复应用甲硝唑400mg，每日2次，连服7日；或替硝唑2g，单次口服。若治疗仍失败，给以甲硝唑2g，每日1次，连服5日或替硝唑2g，每日1次，连服5日。三、妊娠合并滴虫性阴道炎者，需取得患者及家属的知情同意，予以甲硝唑2g顿服，或甲硝唑400mg，每日2次；连服7日。第二节外阴阴道假丝酵母菌病【概述】外阴阴道假丝酵母菌病是由假丝酵母菌引起的一种常见外阴阴道病，曾被称为外阴阴道念珠菌病。【临床表现】外阴搔痒、灼痛、性交痛及尿痛，白带多，呈凝乳状或豆腐渣样。【体格检查】外阴表皮有搔痒痕迹或破损，阴道粘膜红肿，可见白色块状物，急性期可见糜烂及浅表溃疡。【实验室检查】一、取阴道分泌物置生理盐水悬液找白色念珠菌；二、查尿糖或血糖。【治疗】一、消除诱因，若有糖尿病积极治疗，及时停用光谱抗生素、雌激素及皮质类类固醇激素。二、单纯性VVC治疗1.局部用药（阴道上药）：咪康唑栓剂，每晚1粒（200mg），连用7日；克霉唑栓剂，每晚1粒（150mg），连用7日；制霉菌素，每晚1粒（10万U），连用10-14日。2.全身用药：氟康唑150mg，顿服。三、复杂性VVC治疗1.严重VVC：局部用药延长至7-14日，口服氟康唑150mg，72小时后加服1次。2.RVVC：局部用药延长至7-14日；若口服氟康唑150mg，则第4日、第7日各加服1次。3.妊娠合并VVC：局部治疗为主，禁口服唑类药物。4.随访：症状持续存在或诊断后2月内复发者，需再次复诊。第三节萎缩性阴道炎【概述】为雌激素水平降低、局部抵抗力下降引起的需氧菌感染为主的炎症。常见于自然绝经或人工绝经后妇女。【临床表现】一、白带增多，呈淡黄色或血性甚可呈脓血性。二、外阴瘙痒、疼痛、灼热感。【体格检查】阴道呈萎缩性改变，有散在斑点状充血或出血点，有时有浅表溃烂，甚至可形成粘连、狭窄甚至闭锁。【实验室检查】一、阴道涂片基底细胞及白细胞居多，清洁度差。二、取阴道分泌物检查，与滴虫、霉菌、淋菌等引起的阴道炎症相鉴别。【治疗】一、增加阴道抵抗力1.局部用药：雌三醇软膏，每日1-2次，连用14日；2.全身用药：替勃龙2.5mg，每日1次。二、抑制细菌生长诺氟沙星100mg，阴道上药，每日1次，7-10日为1个疗程；也可选用保妇康栓。第四节子宫颈炎症【概述】包括子宫颈阴道炎症及子宫颈管粘膜炎症。【临床表现】一、急性子宫颈炎：白带多，呈粘液脓性，外阴瘙痒及灼热感，经间期出血、性交后出血，尿路感染症状。二、慢性子宫颈炎：白带多，淡黄色或脓性，性交后出血，经间期出血。【体格检查】一、急性子宫颈炎：宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，粘膜质脆，容易出血。二、慢性子宫颈炎：宫颈呈糜烂样改变，或有黄色分泌物覆盖子宫颈口或从子宫颈口流出，宫颈可表现为息肉或肥大。【实验室检查】一、急性子宫颈炎：作衣原体及淋病奈瑟菌的检测，以及有无细菌性阴道病及滴虫性阴道炎。二、慢性子宫颈炎：宫颈细胞学检查和HPV检测，必要时作阴道镜检查，宫颈组织病理检查或宫颈管刮出物病理检查。【鉴别诊断】子宫颈柱状上皮异位和子宫颈上皮内瘤变、子宫颈腺囊肿、子宫恶性肿瘤。【治疗】一、糜烂样改变，若无症状者无需处理；二、局部物理治疗：激光、微波及冷冻等。第五节盆腔炎性疾病【概述】盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎，最常见是输卵管炎、输卵管卵巢炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位。【临床表现】一、下腹痛、阴道分泌物增多，腹痛为持续性，活动或性交后加重。二、严重者可有高热、寒战、头痛、食欲不振、腹膜炎、膀胱刺激症状及直肠刺激症状。【体格检查】一、全身情况：急性面容，体温高、心率快，下腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹胀，肠鸣音减弱或消失。二、妇科检查：阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，穹隆触痛明显，宫颈举痛；宫体稍大，压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，有时可触及包块且压痛明显，不活动；盆腔脓肿形成时，可扪及后穹窿或侧穹隆有波动感。【实验室检查】一、血、尿常规；二、血沉、降钙素原；三、阴道分泌物检查、宫颈分泌物及后穹窿穿刺液药敏检查；四、血培养、药敏检查；五、妇科超声检查。【鉴别诊断】急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂。【治疗】一、门诊治疗：患者一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，有随访条件。1.头孢曲松钠250mg，单次肌内注射或头孢西丁钠2g，单次肌注，同时口服丙磺舒1g，然后改多西环素100mg，每日2次，连用14日，可同时口服甲硝唑400mg，每日2次，连用14日。2.氧氟沙星400mg口服，每日2次，或左氧氟沙星500mg口服，每日1次，同时加服甲硝唑400mg，每日2-3次，连用14日。二、住院治疗：一般情况差，病情重，伴发热、恶心、呕吐；或有盆腔腹膜炎；或输卵管卵巢脓肿；或门诊治疗无效；或不能耐受口服抗生素；或诊断不清。1.支持疗法：卧床休息，以半卧位最佳，高热量、高蛋白饮食，补液纠正电解质紊乱及酸碱失衡；高热时物理降温；尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散。2.抗生素治疗：选择广谱抗生素及联合用药。如：头霉素类或头孢菌素类药物、克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案、青霉素类与四环素类药物联合方案、喹诺酮类与甲硝唑联合方案。3.手术治疗：主要用于治疗抗生素不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术指针：药物治疗无效、脓肿持续存在、脓肿破裂。根据情况可选择经腹或腹腔镜手术。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹窿时，可阴道切开排脓，同时注入抗生素。4.中药治疗。第四章生殖内分泌疾病第一节异常子宫出血【概述】异常子宫出血（AUB）指患者月经持续时间过长或经量过多，或非月经期出现子宫出血等，是妇科常见病、多发病之一，若未及时诊治，可能导致贫血、感染等并发症，严重影响患者的生活质量。【临床表现】一、月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经，经间期出血，月经稀发，月经过少，闭经。二、有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。【体格检查】一、全身检查：结合病史，进行系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常；二、妇科检查：排除妊娠相关并发症，了解有无阴道、宫颈及子宫器质性病变；注意出血来自宫颈表面还是宫颈管内。【实验室检查】一、化验检查：血常规、凝血功能、尿常规、血或尿HCG测定、性激素测定；二、器械检查：B超、宫腔镜检查；三、特殊检查：诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、宫颈脱落细胞检查及子宫输卵管碘油造影等。【诊断及治疗】1.AUB-P子宫内膜息肉可单发或多发，AUB原因中21%～39%为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女容易出现。临床上70%～90%的子宫内膜息肉有AUB，表现为IMB、月经过多、不规则出血、不孕。少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。术后复发风险3.7%～10.0%；对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服。避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）以减少复发风险；对于无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术。对恶变风险大者可考虑子宫切除术。2.AUB-A子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经。确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高