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温里剂21世纪课程教材—中医学类专业本科教学课件方剂学教研室组成：温热药为主功效：温里助阳，散寒通脉等治证：里寒证概念外寒直中寒从内生适应证及代表方寒邪在里损伤中阳凝滞经脉阴盛阳衰1、温中祛寒—中焦虚寒证：理中丸，吴茱泳衣团购萸汤、小建中汤。2、回阳救逆—阳衰阴盛证：四逆汤、参附汤3、温经散寒—寒凝经脉证：当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤。·辨别寒证所在部位（脏腑、经脉）而选用方剂使用注意·注意辨别寒热真假·因人、因时、因地制宜·温热之品每易耗伤津液，中病即止·素体阳虚者，宜温补并用吴茱萸汤《伤寒论》【组成】吴茱萸一升人参三两大枣十二枚生姜六两【用法】·吴茱萸汤·【主治】·(阳明)胃中虚寒，浊阴上逆：呕吐，胃脘疼痛，吞酸口曹杂·(厥阴)肝寒犯胃，浊阴上逆：头痛干呕，吐涎沫·(少阴)肾寒犯胃：吐利，手足逆冷，烦躁欲死，舌淡苔白脉细肝胃虚寒或中虚胃寒证胃中虚寒浊阴上逆·吴茱萸汤·【病机】肝寒犯胃；或中虚胃寒，浊阴上逆【治法】温肝暖胃，降逆止呕·吴茱萸汤·丁香·吴茱萸配生姜：温中有降增强降浊阴止呕吐之功【方解】君：吴茱萸——温肝暖肾，降逆止呕臣：生姜——温胃散寒，和中止呕·吴茱萸汤·荜澄茄佐：人参——补脾益气，养胃生津既扶中气之虚，又顾津液之伤使：大枣——益气健脾，调药和中制约吴茱泳衣团购萸烈性◆四药配伍，共奏温中补虚，消阴扶阳，降逆止呕之功，使阴寒去，逆气平，而诸证自除。·吴茱萸汤·【运用】１本方为“温补”剂，用于治疗虚寒呕吐证。《名医论方》２辨证要点：呕吐，或干呕吐涎沫，舌淡苔滑，脉细迟或弦细３、本方亦主治：·美尼尔综合征·吴茱萸汤·八角茴香4、临证加减：·呕吐较甚：加半夏、砂仁·疼痛较重，加高良姜，香附·吐酸甚者，加瓦楞子、海螵蛸·吴茱萸汤·5、现代应用慢性胃炎、妊娠呕吐、原发性高血压充血性青光眼、神经性呕吐，血管神经性头痛、梅尼埃综合征等属肝胃虚寒者，可用方治之·吴茱萸汤·太子参·其水煎醇沉法制成注射液能加强心肌收缩力，升高血压，增加尿量7、类方比较6、现代研究：·镇吐·抑制胃酸分泌·缓解胃痉挛·吴茱萸汤·小建中汤《伤寒论》【组成】芍药六两桂枝三两甘草炙二两生姜三两大枣十二枚饴糖一升【用法】【主治】1、中焦虚寒之虚劳里急腹痛2、虚劳心悸3、虚劳发热中焦虚寒·阳气不足，脘腹泳衣团购失于温养：腹中时疼，喜温喜按，舌淡苔白，脉细弦缓·阴血亏虚，心失所养：面色无华，心悸，手足烦热，咽干口燥·小建中汤·【病机】中焦虚寒，肝脾不和，阴阳失调【治法】温中补虚，和里缓急·小建中汤·芍药君：饴糖——温中补虚，缓急止痛臣：桂枝——温运阳气·桂、饴合用，辛甘化阳，以温建中阳芍药——滋阴养血，柔肝缓急止痛·芍、饴合用，酸甘化阴，以增养阴血，缓急止痛之效·芍药、桂枝共为臣药，一散一收,以调和阴阳，化生气血【方解】·小建中汤·佐：生姜、大枣——补益脾胃，增强温中脏之效使：炙甘草———甘温益气，调和诸药配伍要点：“辛甘化阳”和“酸甘化阴”·于气血营卫之中取治于中，通过温建中气，资助营卫化生，以养五脏，故名“建中”，甘温补中，调养阴阳，药用平和·小建中汤·【运用】１本方主治虚劳里急证。《名医论方》２辨证要点·腹疼喜温喜按，面色无华，舌淡苔白，脉细弦而缓·小建中汤·西洋参４临证加减：·寒甚者重用桂枝、生姜·偏气虚者加人参、黄芪、当归·虚烦不眠者加酸枣仁、浮小麦·小建中汤·酸枣仁５现代运用：胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、胃肠神经官能症、过敏性结肠炎等见有腹痛；再生障碍性贫血、白血病等见有发热属中焦虚寒，阴阳不调者，均可用本方治之６衍化方·小建中汤·四逆汤甘草炙，二两干姜两半附子生用，去皮，一枚，破八片《伤寒论》【组成】【用法】附子【主治】1、少阴病之阳气衰微，阴寒内盛证2、太阳病汗多亡阳者阳气衰微阴寒内盛不能温养四肢：四肢厥冷，恶寒倦卧心神失养：神疲欲寐血脉失于充养：脉沉微细火不暖土，脾失健运：呕吐，腹痛下利清谷，舌淡苔白滑·四逆汤·阳气衰微，阴寒内盛【病机】【治法】回阳救逆·四逆汤·八仙藤君：附子—温肾祛寒，回阳救逆臣：干姜——温阳散寒·两药相须为用，助阳散寒之力尤大，有“附子无姜不热”之说佐、使：炙甘草——益气温中，调和诸药，——助制约附子毒性·《本经疏注》“附子以走下，干姜以守中，有姜无附则难收斩将夺旗之功，有附无姜难取坚壁不动之效”【方解】·四逆汤·配伍要点:附子+干姜【运用】二、辨证要点：四肢厥冷，恶寒惓卧，神衰欲寐，脉沉微细一、本方为回阳救逆的代表方.《名医论方》三、本方亦主治：·休克属于阳衰型者·四逆汤·四、临证加减：体壮之人，可用生泳衣附子12克气虚者，加人参·四逆汤·感染性休克、心源性休克、低血容量性休克等属亡阳虚脱者；胃肠炎、肾炎、尿毒症等属脾肾阳气虚衰者，可用本方治之五、现代运用：·四逆汤·佛手六、现代研究：·强心升压·减慢窦性心律七、衍化方八、类方比较·四逆汤·龙骨衍化方：·四逆加人参汤（《伤寒论》）组成：四逆汤加人参·参附汤（《校注妇人良方》）组成：附子人参姜枣水煎服·白通汤（《伤寒论》）组成：葱白干姜附子·通脉四逆汤（《伤寒论》）组成：甘草附子干姜·四逆汤·当归四逆汤当归三两桂枝三两芍药三两细辛三两甘草三两木通三两大枣二十五枚，擘《伤寒论》【组成】【用法】【主治】寒凝经脉，经气不通：腰、股、腿、足疼痛血虚寒凝经脉证营血亏虚经脉受寒阳气虚弱，不能温养四肢：手足厥冷血虚阳弱，血脉失于充养：舌淡、脉细欲绝【病机】·营血亏虚，经脉受寒，凝滞不通【治法】·温经散寒，养血通脉·当归四逆汤·【方解】君：当归—补养肝血，温通血脉臣：芍药—益阴敛营桂枝—温经散寒，活血通脉芍药、当归相配，能养血和血；桂枝与当归相配，温通经脉佐：细辛—温经散寒木通—通利血脉、关节使：大枣、炙甘草—补中调药配伍要点：当归+桂枝·当归四逆汤·【运用】一、本方为素体血虚，寒凝经脉所致之证而设。﹡《名医论方》二、辨证要点：·手足厥寒，脉细欲绝三、本方亦主治：·慢性荨麻疹·当归四逆汤·当归四、临证加减：·血虚寒凝重者：加川断、鸡血藤等以养血祛风·寒凝厥阴者：加川芎、乌药、香附·当归四逆汤·当归五、现代运用：血栓闭管性脉管炎、雷诺氏病、风湿性关节炎、冻疮、小儿麻痹等属血虚寒凝者，可用本方治之六、类方比较：·当归四逆汤·肉桂七、现代研究：·调整血液循环，改善末梢循环障碍和镇静、镇痛·促进消化，缓解肠痉挛·当归四逆汤·小茴香黄芪桂枝五物汤黄芪三两芍药三两桂枝三两生姜六两大枣十二枚《金匮要略》【组成】【用法】黄芪【主治】卫外不固，腠理疏松：动则汗出，微恶风寒营阴亏虚，筋脉失养：肌肤麻痹不仁，舌淡苔白，脉微涩而紧营卫虚弱之血痹【病机】营阴不足，卫气不固，感受风邪，因血行不畅【治法】益气温经，和营通痹·黄芪桂枝五物汤·君：黄芪——补肺脾之气，固表实卫臣：桂枝——发散风寒，温经通痹白芍——滋阴养血佐使：生姜——疏散风邪大枣——养血益气姜枣同用可调和脾胃【方解】·黄芪桂枝五物汤·二、辨证要点：肌肤麻木不仁，舌淡，脉微而涩【运用】一、本方为治疗血痹之常用方。《名医论方》·黄芪桂枝五物汤·三、临证加减：风邪偏重者加羌活、防风、独活血滞偏重者，可加当归尾、红花、姜黄·黄芪桂枝五物汤·阿胶四、现代运用：多发性神经炎、皮肌炎、股外侧皮神经炎、血栓闭塞性脉管炎、格林-巴利综合征等属于气虚血滞，微感风邪者，可用本方治疗·黄芪桂枝五物汤·蜂蜜五、类方比较六、病案分析七、复习题山药大枣病案分析某女,67岁。患梅尼埃病两年,加重一周。证见头晕目眩，耳如婵鸣，不能站立，立则如坐舟船，旋转不定，伴剧烈呕吐、呕吐物为清涎，舌淡，苔白厚腻，脉弦细。·辨证:肝寒犯胃,浊阴上逆·方药:吴茱萸汤·一剂呕止，呻吟渐止，安然入睡，原方再进一剂，能坐起进食，续服五剂,诸证悉除，观察十二年未再复发。——《中医杂志》1983，9：43复习题1、吴茱萸汤治疗呕吐，为何配伍甘补之人参、大枣？2、试述理中丸与小建中汤在组成、药物配伍、功效、主治方面的异同。3、在温里剂中写出三首桂枝、芍药同用的方剂，并答出其用药比例及在方中的配伍意义。4、写出四首治疗“四逆”证的方剂，并答出其病机及及药物配伍意义有何不同。·黄芪建中汤－－本方加黄芪功效：温中补气，和里缓急主治：虚劳里急，诸不足·当归建中汤－－本方加当归功效：温补气血，缓急止痛主治：产后腹痛·大建中汤－－蜀椒，干姜，人参功效：温中补虚，降逆止痛主治：虚寒腹痛“四逆汤为四肢厥冷而设，仲景立此方治伤寒少阴之病。若太阴之腹痛下利，完谷不化；厥阴之恶寒无汗，四肢厥冷者亦宜之。盖阴惨之气深于里，真阳几微欲脱，非此纯阳之品，不足以破阴气而发阳光；又恐姜、附之性燥烈，反伤上焦，故倍用甘草以缓之。立方之法，尽善尽美…四逆者，必手冷过肘，足冷过膝，脉沉细无力，腹痛下利等象咸备，方可用只，否则不可轻投。”——《医方论》名医论方吴昆“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血，共成绝美。五物而营卫兼理，且表营卫里胃肠亦兼理也。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理也。固不必多求他法也。”——《金匮要略方论本义》名医论方“此厥阴初伤于寒，发散表寒之剂。凡厥阴伤寒，则脉微而厥，以厥阴为两阴之交尽，又名阴之绝阳，伤于寒，则阴阳之气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。然相火寄于厥阴之脏，经虽寒而脏不寒，故先厥者后必发热，所以伤寒初起，见其手足厥冷，脉细欲厥者，不得隧认为虚寒而用姜、附耳。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；倍加大枣者，肝苦急，甘以缓之，即小建中加饴法；肝欲散，急食辛以散之，细辛甚辛，通三阴气血，外达于毫端，力比麻黄，用以代生姜，不欲其横散也，与麻黄汤不用同义；通草能通关节，用以开厥阴之阖。当归得芍药生血于中，大枣同甘草益气于里，桂枝得细辛而气血流经。缓中以调肝，则营气得至太阴，而脉自不绝；温表以逐邪，则卫气得行四末，而手足自温。不须参、苓之补，不用姜、附之峻，此厥阴四逆，与太、少不同治，仍不失辛甘发散之理，斯为厥阴伤寒表剂欤！”——柯韵伯《古今名医方论》名医论方“干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内盛也；烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受也。此以三者之证，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。”——《金镜内台方议》名医论方许宏“脾者，土也，应中央，处四脏之中，为中州，治中焦，生育荣卫，通行津液。一有不调，则荣卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中脏，是以建中名焉。胶饴味甘温，甘草味甘平，脾欲缓，急食甘以缓之。建脾者，必以甘为主，故以胶饴为（君），甘草为（臣）。桂枝辛热，辛，散也，润也，荣卫不足，润而散之。芍药味酸微寒，酸，收也，泄也，津液不逮，收而行之；是以桂、芍药为佐。生姜味辛温，大枣味甘温，胃者卫之源，脾者荣之本，《黄帝针经》曰：‘荣出中焦，卫出上焦’是分微矣。卫为阳，不足者益之，必以辛；荣为阴，不足者补之，必以甘；辛甘相合，脾胃建而荣卫通，是以姜枣为（使）。或谓桂枝汤解表而芍药数少，建中汤温里而芍药数多。殊不知二者远近之制，皮肤之邪为近，则制小其服也，桂枝汤芍药佐桂枝同用散，非与建中同体尔。心腹之邪为远，则制大其服也，建中汤芍药佐胶饴以建脾，非与桂枝同用尔。《内经》曰：‘近而奇偶，制小其服，远而奇偶，制大其服’，此之谓也。”——成无己·《伤寒明理论》名医论方“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”——《伤寒论》“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”——《伤寒论》“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”——《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”——《伤寒论》“食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”——《伤寒论》上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。上以水七升，煮取二升去滓，温服七合，日三服。上七味，以