特殊形式穿支皮瓣的临床应用

特殊形式穿支皮瓣的临床应用教程福建省中医药大学附属晋江中医院创伤显微骨科王道明穿支皮瓣的定义穿支皮瓣是指仅以管径细小的皮肤穿支血管(穿过深筋膜后口径仍0.5mm)供血的皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴•鲁世荣，赵玲辉，王广宏，等．手及前臂皮神经营养血管蒂皮瓣的应用解剖［J］．中华手外科杂志，2002，18(4):251-253穿支皮瓣的优点•1、对供区的伤害大大减小•2、在皮瓣设计时对组织量的需求更加具有随意性，术后美观，且利于受区的功能活动•3、较薄的皮瓣减少了二次手术穿支皮瓣的缺点•1、主要是穿支血管的不稳定性及不恒定性•2、术中穿支血管易受到损伤，对外科医师提出了更高的技术要求，皮瓣的制作需时更长。穿支皮瓣的命名•Geddes等在2003年提出的命名方法，即取该穿支皮瓣的源动脉英文首字母，后加P(perforator)标明为穿支动脉，其后注明来源肌肉名称，如LFCAP-vl为来源于股外侧肌的旋股外侧动脉穿支皮瓣，LFCA(lateralfemoralcircumflexartery)即为穿支动脉、vl(vastuslateralis)为来源肌肉名称。有时同一源动脉可能发出多个穿支血管，此时需要在来源肌肉英文缩写前加上数字指明第几穿支，如LFCAP-2vl代表第2旋股外侧动脉穿支皮瓣。该命名方法明确了穿支皮瓣的供区、来源肌肉、供血动脉•KoshimaJ，SoedaS．Inferiorepigastricarteryskinflapwithoutrectusabdominismuscle［J］．BriJPlastSurg，1989，42(6):645-648．穿支皮瓣的工作目标•穿支皮瓣的优点是不带有肌肉、深筋膜等，而现在临床上运用的穿支皮瓣也往往不带有神经，那么对于受区神经缺损的患者，其术后的受区感觉将变得迟钝甚至完全丧失，给患者的生活和工作带来很大的影响。所以寻找一个既有血供又有一定感觉功能的穿支皮瓣是今后外科工作者的目标衍化与发展•血流桥接穿支皮瓣、•显微削薄穿支皮瓣、•联体穿支皮瓣、•分叶穿支皮瓣、•嵌合穿支皮瓣一、血流桥接穿支皮瓣定义血流桥接穿支皮瓣是指利用穿支皮瓣源血管(一级源血管，非主干血管)的近端受区主干血管近端吻合、其远端与受区主干血管远端吻合、在重建穿支皮瓣血液循环的同时避免牺牲或(重建)受区主干血管的一种特殊穿支皮瓣。适应证1、适合各种创面、特别是四肢皮肤软组织缺损同时合并主干血管缺损创央的修复与重建。2、亦可用于组合移植，即利用期一级源血管远端来重建另一组织瓣的血流。手术方法一1、供区选择：要求一级源血管与穿支呈“干-支”型，且一级源血管有一定的长度，发出穿支后具有较粗的口径可供吻合。如：旋股外侧动脉降支穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、骨间背侧动脉穿支皮瓣、旋髂深动脉穿支皮瓣、腓肠内侧动脉穿支皮瓣、股深动脉第3穿支皮瓣和隐动脉穿支皮瓣。。手术方法二2、皮瓣设计与切取：常规游离穿支皮瓣后将穿支向深层解剖，手术显露分离出一级源血管，根据受区所需血管蒂长度确定切取源血管长度，使血管蒂呈“T”形。3、皮瓣的移植：移植时将源血管近端与主干血管近端吻合，源血管远端与源血管远端吻合，静脉具体而定优点：•1、最大的优点是避免牺牲受区主干血管，其重建的皮瓣血流动力学是接近生理(平衡的缓冲血流)•2、近端吻合口栓塞，远端仍可逆向供血•3、部分一级源血管长，临床可以用修复合并主干血管节段性缺损的创面做到修复创面的同时重建受区主主干血管•4、可利用其串联另一皮瓣，修复大面积的皮肤软组织缺损。存在问题与注意事项•1、血流桥接穿支皮瓣需要携带一级源血管，临床不宜采选用一级源动脉为四肢主干动脉的穿支皮瓣，避免造成新的损害•2、如受区主干动脉部分缺损，应准确其缺损长度，以切取相应长度的血管蒂(一级源血管)•3、如受区主干血管正常，利用“T型血蒂”只是恢复受区主干动脉血流，则可以减少一级源血管的切取长度，从而减少皮瓣供区损害。二、显微削薄穿支皮瓣定义•1、是指保留穿支血管及其浅筋膜内分支和真皮下血管网、应用显微外科器械在显微镜下剔除大部分浅筋膜层脂肪的穿支皮瓣。•2、该术式的核心是将穿支的解剖自肌内、深筋膜延伸到了浅筋膜层，皮瓣除了不携带肌肉、深筋膜，还不携带大部浅筋膜层脂肪组织。适应证•此皮瓣适合体胖患者的手、足、胫前、肘与膝关节周围、颈部、头面部区域浅表创面修复。手术方法•1、皮瓣设计与切取(略)•2、皮瓣的修薄，皮瓣断蒂前将皮瓣翻转平铺，在镜下顺穿支血管分离解剖至穿支进入真皮下血管网层，显露穿支血管在浅筋膜走行后，保留真皮下3~5mm脂肪组织，剔除过多的脂肪组织，去脂时注意在穿支血管周围留有少量疏松组织以保护穿支蒂以免受损伤；该方法可在同一平面解剖分离，操作方便，断蒂前皮瓣保留血流灌注，这样辨认和保护浅筋膜内分支，同时去除了多余的脂肪组织，有利于皮瓣供区的直接闭合。优点•一次性修薄，外观好，可以减少供区的切取损伤(少切取)。注意事项•1、有损伤穿支在浅筋膜内分支的风险，建议在镜下操作。•2、穿支有较粗的分支进入真皮下血管网(皮支粗大型)，皮瓣容易均匀修薄，•3、穿支进入浅筋膜即分为弥散的分支血管(细小分支型)，则保留穿支浅筋膜周围3cm左右的浅筋膜组织，蒂部只能在显微镜下分开支血管逐个抽取大的脂肪球。三、联体穿支皮瓣定义•是指切取的两个或多个穿支皮的其皮肤和浅筋膜结构连续，但皮瓣切取长度超出了一血管体区所能供应的范围，必须在皮瓣的远端或近端重建其它血管体区穿支方能使皮瓣成活的一种特殊皮穿支皮瓣。临床常用的有联合两个穿支的联体安全可靠支皮瓣和携带3个穿支的联体穿支皮瓣。适应证•该皮瓣适应于超长浅表创面修复手术方法一•常用供区选择：•1、股前外侧(旋髂浅动脉-旋股外侧动脉横支-旋股外侧动脉降支-膝外上动脉)•2、股外侧(股深动脉第3穿支-膝外上动脉)•3、腹部(腹壁下动脉-对侧腹壁下动脉)•4、背部(旋肩胛动脉-胸背动脉-腰动脉)；侧胸腹部(胸背动脉-腹壁下动脉)手术方法二•皮瓣的设计：(股前外侧区域为例)•以旋股外侧动脉降支穿支为主穿支，第一穿支穿出点为中心，以髂前上棘与髌骨外缘顶点连线为皮瓣轴线，依据受区创面大小、形状设计皮瓣。手术方法三•皮瓣切取与移植：(股前外侧区域为例)•1、皮瓣在阔筋浅层切取，内外侧分切开•2、确定皮支进入皮瓣，切开周围筋膜确定只有皮支与皮瓣相连，以血管夹逐一阻断穿支血供，判断皮瓣远、近两端的血供情况，依据各穿支的供血能力和范围确定携带穿支的数量•3、确定携带的穿支后逆行分离至其源血管(核心血管)，分离时注意携带其“T”型蒂，及其粗大分支，各穿支分离至源血管后，再次用血管夹阻断其它各用穿支，证实皮瓣血运的可靠性。•4、结扎处理其它穿支，根据所需血管蒂长度于相应平面断蒂•5、重建联体穿支皮瓣血循环的方法有两种：内增压和外增压。优点•一处供区皮瓣就可以修复超长创面，减少了皮瓣供区损害。采用内增压，受区只需一组血管蒂。问题与注意•穿支皮瓣的手术原则之一是皮瓣供区要直接闭合，联体穿支皮瓣仅适合于超长不适于超宽创面的修复。•需解剖两组或以上的穿支，费时。•穿支的设计、组合与重建技术要求高。解剖主穿支一级源血管，就精确计算所需血管蒂长度，同时注意保留其粗大分支，并预留一定长度。四、分叶穿支皮瓣定义•是指在同一血管体构(供区)切取两个或2个以上的同类穿支皮瓣，移植时只需吻合一组血管蒂(母体血管)即可重建两个或多个穿支皮瓣血液循环•临床常用的术式为2叶或3叶。适应症•1、适合于修复相邻的两个或多个创面，亦可用于修复洞穿性缺损，•2、目前临床流行应用应用其灵活组合、排列的特点来修复宽大创面，以避免供区植皮手术方法一：供区选择：1、前提条件是同一源血管发出两支或两或两支以上的穿支血管，并相隔一距离进入2、皮肤供区有：旋股外侧动脉降支血管体区、腹壁下动脉血管体区、胸背动脉血管体区、骨间背侧动脉血管体区、腓肠内侧动脉血管体区、股深动脉第3穿支血管体区和腓动脉穿支血管体区。手术方法二•皮瓣设计：•1、确定皮瓣供区，确定该血管体区的血管穿支数目及其穿出部位•2、以血管穿支点为中心设计每一叶穿支皮瓣，各叶皮瓣的长轴尽可能于同一轴线或近一轴线上。从而将多个穿支皮瓣拼接或成可分割的长梭形皮瓣，供区直接缝合•3、修复同一处宽大创面时应依据供区穿支数目、穿出部位来来剪裁布样，将皮瓣的宽度化为长度，从而合供区直接闭合手术方法3•皮瓣的切取与移植：1、在皮瓣的一侧切开，在深筋膜浅层切取，根据皮支的位置再次调整皮瓣设计2、游离穿支至血管蒂部，确定皮瓣血运(穿支分夹闭)，合适的长度切断血管蒂3、先在无血状态下拼接皮瓣优点：1、仅需吻合一组血管即可修复多个创面。2、修复宽大创面或不规则创面按常规无法直接缝合，而分叶皮瓣，可以“将长度转化为宽度“，从而达到创面的直接闭合，避免了第二供区损害。存在问题•存在问题：要求同一源血管发出两支或两支以上的穿支血管，穿支血管具有一定长度的血管蒂，并且相隔一定距离进入皮肤手术注意事项1、术前应用各种技术探测穿支，了解穿支的数目和口径。2、皮瓣设计时，各分叶穿支皮瓣的长轴应避免与各分叶穿支皮瓣组合后的长轴垂直，避免切取过宽皮瓣供区不能直接闭合。3、术中万一发现穿支来源于不同源血管时，则只能改为穿支皮瓣组织移植，吻合两组或以上血管以重建皮瓣血运。4、遇到穿支误伤或穿支细小时，可改用嵌合穿支皮瓣切取来补救。5、母体血管一般限于一级源动脉，且非四肢主干血管，特殊情况可为二级源动脉五、嵌合穿支皮瓣定义•是指在同一血管体区(供区)内切取的包含两个或两个以上不同种类的独立组织瓣(如肌肉、皮肤、骨骼)这些独立组织瓣中至少含有一个穿支皮瓣，且供血动脉起源于同一一级源动脉，吻合一组血管蒂即可同时重建多个组织瓣的血液循环适应证•适合修复合并骨骼或肌肉等深部组织缺损(深部死腔)的创面，骨瓣或肌瓣填塞深部死腔，穿支皮拉覆盖表浅创面。手术方法一供区选择：•切取嵌合穿支皮瓣的前提条件是同一源血管在其血管体区内发出多个分支分别供养骨骼、肌肉和皮肤等组织•常用供区有旋股外侧动脉血管体区、腹壁下动脉血管体区、胸背动脉血管体区、旋髂深动脉血管体区、腓肠内侧动脉血管体区和腓动脉血管体区等。皮瓣设计•包含穿支皮瓣、骨瓣及肌瓣的设计皮瓣的切取与移植1、按常规方法切取皮瓣，穿支显露后，顺穿支游离合适的穿支蒂长度，转而显露分离出穿支源血管2、确认其至骨骼的分支、肌肉的分支及至皮瓣的穿支，分别以各分支为蒂切取肌瓣和骨瓣，直至汇入同一源血管。3、各独立组织瓣完全游离后分检查血运。现固定骨骼、肌瓣填死腔、皮瓣修复创面优点1、沿用了穿支皮瓣的微创技术2、吸取了肌皮瓣和骨皮瓣血供好、抗感染能力强的优点3、皮瓣与骨瓣和(或)肌瓣仅以血管蒂相连，骨瓣/肌瓣有足够的自由度，可有效填塞死腔，实现创面的的立体修复3、皮瓣的设计可有多种变化。以最小的供区损害达到受区最大的修复效果存在问题与注意事项1、嵌合穿支皮瓣包括不同的组织瓣成分，但至少有一穿支皮瓣。2、穿支皮瓣与骨瓣/肌瓣通过源血管或穿支血管相连3、技术要求高，宜先切取穿支皮瓣，再显露、分离源血管，根据源血管分支情况切取肌瓣/骨瓣4、彻底止血5、固定骨瓣或肌瓣时一定要注意保护好穿支血管，避免意外损伤