处方点评流程及不合理处方评析

安徽省立医院药剂科张圣雨QQ：[e-mail]——《处方管理办法》处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。——《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）——《处方管理办法》第四十四条（2007卫生部令第53号）处方管理组处方点评专家组（由医院药学、临床医学、微生物学、医疗管理等专家组成）负责处方点评的终评工作、提供技术咨询处方点评工作小组（由药剂科中级以上药学人员组成）负责处方点评初评工作完成处方点评院药事管理与药物治疗学委员会按规定上报点评结果特定药物的使用情况（金额排名、使用强度排名、发现问题）特定疾病的药物使用情况特定医师的用药情况特定科室的用药医保核减专项点评，等抗菌药物实例：注射用磺苄西林钠非抗菌药物实例：蔗糖铁注射液一、适应症1、治疗性应用（1）适用于对本品敏感的铜绿假单胞菌、某些变形杆菌属及其他敏感革兰氏阴性菌所致肺炎、尿路感染、复杂性皮肤软组织感染和败血症等。（2）对本品敏感菌所致腹腔感染、盆腔感染宜与抗厌氧菌药物联合使用。（注射用磺苄西林钠说明书）（3）考虑铜绿假单胞菌所致感染时，推荐抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）±氨基糖苷类或环丙沙星、左氧氟沙星，并建议根据药敏结果选药。《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》2、预防性应用（1）未推荐注射磺苄西林钠用于围手术期预防手术切口感染。（2）围手术期预防用抗菌药物应以第一代、第二代头孢菌素为主，如胸外科手术。二、用法用量（1）可静脉滴注，也可静脉注射。（2）成人，中度感染一日总剂量8g，重症感染或铜绿假单胞菌感染时总剂量需增加至一日20g，分4次静脉给药。（3）儿童，根据病情每日总剂量按体重80~300mg/kg，分4次静脉给药。（注射用磺苄西林钠说明书）三、用药疗程（1）疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。（2）血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎等需要较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》四、注意事项（1）对一种青霉素类药物过敏者，可能对其他青霉素类药物过敏，使用前需详细询问患者既往用药史、过敏史等，禁用于对本品或其他青霉素类过敏者。（2）经胃肠道外给药前必须做皮肤过敏试验，皮肤阳性反应者不能应用本药。（3）与丙磺舒合用，可阻滞本药的排泄，升高本药的血药浓度；与庆大霉素联用，可相互增强对肠球菌的抗菌作用；与氨基糖苷类药物呈配伍禁忌。1.蔗糖铁说明书（修改日期：2014年4月14日）2.实用内科学（第13版，第20篇造血系统疾病第2章贫血）3.妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南（中华医学会围产医学分会，2014年）4.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组，2014年修订版）一、用药适应症适用于口服铁剂效果不好而需要静脉铁剂治疗的病人。如：口服铁剂不能耐受的病人；口服铁剂吸收不好的病人。对于妊娠合并贫血的患者，推荐轻、中度贫血者（血红蛋白浓度为70g/L-109g/L）以口服铁剂治疗为主并进食富含铁的食物，对于不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂。但是妊娠头三个月不建议使用。一、用药适应症对于未接受铁剂或红细胞生成刺激剂治疗的成年CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30％且铁蛋白≤500μg/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。长期血透不能维持铁平衡或有功能性缺铁患者（如慢性肾衰贫血及慢性病贫血）同时应用红细胞生成素治疗者。对于有溃疡性结肠炎等消化道疾病，口服铁剂要加重症状者考虑使用注射铁剂；胃肠道铁吸收障碍者及不易控制的慢性失血，失血速率快于口服铁剂的补偿率考虑使用注射铁剂。二、给药方式滴注或缓慢注射的方式静脉给药，或直接注射到透析器的静脉端。三、溶媒选择只能与生理盐水混合使用。不能与其它的治疗药品混合使用。1ml蔗糖铁注射液最多只能稀释到20ml0.9%w/v生理盐水中，稀释液配好后应立即使用。稀释液体积可以小于特定的数量，配成较高浓度的药液，不允许将药液配成更稀的溶液。四、用量常用剂量：成年人和老年人：根据血红蛋白水平每周用药二至三次，每次5-10ml(100-200mg铁)，给药频率应不超过每周三次。最大耐受单剂量：成年人和老年人：注射时最大剂量10ml（至少注射10分钟）；输液时最多不超过25ml。总给药剂量：根据公式计算总的缺铁量：总缺铁量（mg）=体重（kg）×（Hb目标值－Hb实际值）（g/L）×0.24*+贮铁量（mg）体重≤35Kg：Hb目标值=130g/L贮铁量（mg)）=15（mg/kg）×体重（kg）体重＞35Kg：Hb目标值=150g/L贮铁量（mg)）=500mg*因子0.24=0.0034×0.07×1000(血红蛋白含量大约是0.34%/血容量约占体重的7%/因子1000从g转化到mg)五、滴注时间：100mg铁至少滴注15min，200mg至少滴注30min，300mg至少滴注1.5h，400mg至少滴注2.5h，500mg至少滴注3.5h。1.住院医嘱审核合理用药软件预判2.住院医嘱审核床位图提示医生反馈意见界面临床药师根据患者具体情况提出个体化的用药建议用药建议采纳情况一、点评流程二、实例评析三、工作感悟——《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）不合理处方处方点评结果合理处方根据处方书写规范性、用药适宜性超常处方（4条）不规范处方（15条）用药不适宜处方（9条）超常处方包括：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。1-1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄；1-5开具处方未写临床诊断；1-6未使用药品规范名称开具处方的；1-7单张门、急诊处方超过五种药品；1-8无特殊情况，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。2-1用药指征不适宜2-2遴选药物不适宜2-3给药剂量不适宜2-4药品剂型不适宜2-5给药途径不适宜2-6溶媒选用不适宜2-7给药间隔不适宜2-8给药时机不适宜2-9给药速度不适宜2-10用药疗程不适宜2-11联合用药不适宜2-12重复用药不适宜2-13更换药品不适宜2-14皮试规定不适宜2-15其他【点评要点】新生儿、婴幼儿年龄表示：从出生到1个月用日龄表示，如：16天；大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月；大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。体质弱、体重轻的要求写明体重。患者：吴某某，女，岁。临床诊断：上呼吸道感染过敏试验：无。处方：0.9%生理盐水100ml*3瓶100ml，iv.gttqd注射用头孢唑肟钠1g*6支2g，iv.gttqd清开灵颗粒3g×9袋1.5g，tidpo1.不规范处方：新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄，药师无法知道患儿年龄，难以判断；2.遴选药物不适宜：上呼吸道感染大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，一般不需使用抗菌药物，但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以针对溶血性链球菌的抗菌药物治疗。该患者选择三代的头孢唑肟不适宜；3.给药间隔不适宜：头孢唑肟至少应一日2次给药，该患者一日1次给药不适宜。【点评要点】•临床诊断是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、发病机制做出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径；•除特殊情况外，应当注明临床诊断；“特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利，或涉及患者隐私的，医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。处方药品与临床诊断不符。适应证是指药物根据其用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状。在制定治疗方案和开具处方时，药物的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合；无适应证用药，即无用药指征而开具处方；患者疾病无用药需求；处方开具药品的【适应症】／【功能主治】/【作用与用途】与临床诊断或病情不符。患者：祝某某，女，27岁。临床诊断：感冒，咳喘。过敏试验：无。处方：5%葡萄糖100ml*2瓶100ml，ivgttbid左氧氟沙星2ml:0.1g*6支0.3g，ivgttbid琥珀氢考50mg*1支ivgttqdivgtt头孢地尼0.1g*30片0.1gpotid复方甲氧那明40粒1粒potid1.用药指征不适宜：感冒是由呼吸道病毒引起的疾病，不应选用抗菌药物；2.联合用药不适宜：左氧氟沙星与头孢地尼覆盖相似的抗菌谱，联合使用不适宜；3.给药间隔不适宜：左氧氟沙星注射液应一日一次给药。性别：女年龄：46岁入院时间：2015年7月12日出院时间：2015年8月5日。临床诊断：宫颈鳞癌Ⅰb1期，高血压病T:36.5℃;Bp:137/90mmHg;7.23K：4.26，Na：138,Ca：2.06,Mg：0.79,CREA：55,BUN：4,GLU：5.42。患者因体检发现宫颈癌入院，查体：宫颈肥大，质硬，前唇触及质硬突起，子宫平位，常大，附件未及包块。7.22行“腹腔镜下广泛全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”。患者术后饮食可，术后恢复良好出院。医嘱部分用药：1.钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml,Qd,iv.gtt7.22-7.272.转化糖电解质（玻瓶）250ml，Qd,iv.gtt7.23-7.301用药指征不适宜：该患者没有禁食，而且生化检查表明电解质离子浓度均在正常水平，没有使用钠钾镁钙葡萄糖注射液、转化糖电解质的指征。2联合用药不适宜：钠钾镁钙葡萄糖注射液和转化糖电解质均为电解质补充剂，联合使用可能会导致患者电解质异常，不适宜。患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况；药品选择与患者性别、年龄不符；患者有药物过敏史；患者有药物禁忌的疾病史；处方药品与患者疾病轻重程度不符；患者：王某某，男，63岁。临床诊断：肾性高血压，关节炎。过敏试验：磺胺类药物过敏。处方：硝苯地平控释片30mg*7*2盒30mg,bid,po塞来昔布0.2g*6*2盒0.2g,bid,po甲氨蝶呤2.5mg*2010mg,qw,po1.遴选药物不适宜：患者有磺胺类药物过敏史，塞来昔布是一种磺胺类药物，可以导致患者住院甚至死亡的严重不良反应，患者关节炎可伴有疼痛，建议遴选其它非甾体抗炎药。2.给药间隔不适宜：硝苯地平控释片应一日1次给药，一日2次给药不适宜；磺酰脲类降糖药：如甲苯磺丁脲、格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（瑞易宁、美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列美脲（亚莫利）、格列齐特（达美康）等，消渴丸含格列本脲也应禁用;吲达帕胺：具有利尿和钙拮抗作用，为一种氨苯磺胺的衍生物，磺胺过敏