卫生支付

第七章卫生支付第一节卫生支付概述一、卫生支付支付（payment）是市场交易过程中财产从一方（可以是个人或者组织）转移至另一方的过程。卫生支付是卫生市场在交易过程中资金从一方转移至另一方的过程。在一般的买卖双方简单交易过程中，买方被称为第一方，卖方被称为第二方。如果有多方参与交易过程，那么，除了服务对象（即第一方）和服务供方（即第二方）之外的其他组织或机构统称为第三方。比如，医保机构就是卫生服务交易过程的第三方。卫生支付（healthpayment）包括患者自付和第三方支付两种。例如，在医疗服务过程中，由作为第一方的患者直接向提供医疗服务的医疗机构（第二方）支付医疗费用，称为患者自付；参保对象（第一方）向保险机构（第三方）交纳保费，在其生病并接受医疗机构（第二方）提供的服务后，由保险机构承担全部或部分服务费用，称为第三方支付。广义的第三方支付包括两种方式，一是第三方直接与供方结算，二是在患者与医疗机构结算之后，第三方对参保对象的部分或者全部费用进行补偿。本章将第三方支付限定在第三方与供方之间资金的转移。二、卫生支付制度卫生支付制度（以下简称支付制度）是指为了规范卫生服务购买方（政府、医疗保险机构和病人）与卫生服务提供方（卫生机构和卫生人员）以达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则主要涉及服务包、支付方式及一系列相关配套措施，服务包是指在某种环境下供方提供的一系列产品和服务的组合。所谓的基本卫生服务包就是根据当地卫生形势、人民健康状况以及本地区的卫生服务水平，由政府提供、要求卫生机构执行、国民可以公平地亨受的公共卫生和基本医疗项目的总和。服务包一般包括以下儿项内容：①执行者（即由谁来提供服务）；②服务对象（即对谁提供服务）；③服务内容或项目（即提供什么服务）；④服务流程及殷务要求（即怎样服务）；⑤配套资源（即在提供服务中，需要哪些部门合作及相关配套政策）；⑥考核与评估（即如何份导及绩效考核）.（二）卫生支付制度的分类根据支付对象的不同，支付制度可分为供方支付制度和需方支付制度。1.供方支付制度供方支付制度，即“补供方”，是指卫生服务支付方对卫生服务供方提供卫生服务过程中所消耗的资源进行补偿时所共同遵守的一系列行为准则。本章重点介绍供方支付制度。根据支付内容的不同，供方支付制度又可以分为四类：①机构建设与维护支付，如基本建设、修缮；②机构运转公用经费支付，如人员工资、交通等各种办公经费；③业务专项经费支付，如医保费用、基本公共卫生服务费、重大专项公共卫生费用；④其他支付。2．需方支付制度需方支付制度，即“补需方”，是指卫生服务支付方（如政府、保险机构）对卫生服务需方（患者或者对卫生服务有需求者），在接受卫生服务（如看病或者接受公共卫生服务）过程中所支付的费用给予经济补偿时所共同遵守的一系列行为准则。这种补偿是为了分担需方因疾病或健康损害产生的经济风险。（三）卫生支付制度的作用1.对卫生服务供方的作用对于卫生服务提供方，不同的支付方式可以产生不同的激励效应，促使其改变运营和管理的模式，如改变人员构成，改变设备和服务能力，改变治疗模式（比如住院和门诊服务之间的转化），从而改变资源配置和成本构成，以改进组织绩效，确保财务可行性，实现政策目标。2．对医疗保险制度的作用支付制度在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用，其合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了医疗保险在医疗服务供方、需方和医疗卫生费用支付方三者间的政策导向关系。3．对医疗机构改革的作用支付制度改革的成效在很大程度上决定了医疗机构改革能否顺利进行，因为支付制度会在医务人员的劳务政策、医院的管理自主权、患者的治疗方案、医疗服务的质量、医院的管理水平和信息系统等方面产生影响，进而作用于医疗机构改革。第二节支付方式一、支付方式的概念和分类支付方式是指卫生服务支付方对规定服务的消耗进行补偿的途径和方法，包括对卫生服务提供方的补偿，也包括对覆盖人群的补偿。不同卫生服务的覆盖人群是不同的，医疗保险的覆盖人群是参保人群，而公共卫生项目覆盖的则是特定的公共卫生目标人群。根据支付对象的不同，可将支付方式分为供方支付方式和需方支付方式。本章主要介绍供方支付方式。供方支付方式是指卫生服务支付方对卫生服务供方提供规定服务所产生的消耗进行补偿的途径和方法。对于卫生机构的供方支付方式主要包括分项预算、按项目付费、按床日付费、按病例付费、总额预付、按绩效付费等。对于卫生人员的供方支付主要有按项目付费、工资、按绩效付费和按人头付费等。（一）分项预算定义：分项预算，是在某一特定时间范围内，将固定资金分配给供方，以覆盖某些特定的明细项目（或者投人成本），比如人力、药品和供给。因此，分项预算是以投入为基础的支付，其支付标准的确定和拨付都是提前确定的。优点：这样会对管理有严格的控制，通常是政府系统内评价。在理论上，随着时间的推移可通过调整预算来增加具有成本一效果的卫生干预项目，减少不具有成本－效果的项目，达到卫生干预的技术效率和配置效率。缺点：支付方的一些规定通常会限制供方在明细项目间资金转移的能力，因此不会对供方达到最佳投人组合产生激励作用或产生机制。因为供方并不对资源配置的决策负责，他们甚至没有动力去决定哪些项目组合是最有效的。一旦预算拨给了供方，支付方对供方的约束力就会大大降低。（二）按项目付费定义：属后付制的传统形式，其特点是医院收人与提供的服务项目数量直接相关，即总费用=∑（服务项目数*项目价格）。在已设定标准价格的前提下，医院往往以过度医疗服务和诱导需求来增加收入。优点：该方式为医疗服务供方提供了较多的经济刺激和机会，医疗费用控制力度很弱。医疗质量一般能有较好保证，但存在服务过度和资源浪费的问题。缺点：审核时需要查看大量的服务项目和收费账单，操作难度虽不大，但工作量较大，管理成本也高。（三）按服务单元付费定义：服务单元是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为不同的部分，每一个部分成为一个服务单元，例如一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。医疗保险机构根据历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付，其总费用公式为：总费用=∑（平均服务单元费用*服务单元量）。根据这个公式，医院可以通过下述两条途径获取较多的偿付，一是降低其本身的服务单元费用，使之低于平均标准，其可通过加强管理、提高技术水平来实现，也可通过推诱重病人、多收轻病人以及减少服务来实现；二是增加服务次数，其可通过改善服务吸引病人来实现，也可通过分解服务次数来实现。该方式的费用控制力度不大，对医疗质量的影响也不大。优点：该方式的突出优点是操作简便，管理成本低。缺点：可以刺激医院改善服务，提高医疗水平，但更多的情况是刺激医院推诱重症病人，分解服务次数，提供过量服务，造成病人就医的不便和医疗服务质量的降低。（四）总额预付定义：属于预付制，由政府或医疗保险机构与医疗服务供方协商，确定供方一年的年度总预算额，医疗保险机构在支付供方费用时，依此作为最高限额，相当于对供方设立了一个封顶线。由于封顶线的设立，总额预付制对费用的控制是最可靠和最有效的。优点：总额预付制将医疗消费和费用的控制权交给了供方，医疗保险机构的工作主要在于对预算额度的制定和预算执行的审核，因而可以简化医疗保险的管理流程，降低管理成本。缺点：总额预付制对医疗质量的影响取决于预算额是否适宜、有无相关的监督措施。如果预算额偏高，医疗服务会不合理增长，出现服务过度的现象；如果预算额偏低，医疗服务量和质量会下降；如果预算额定得适宜，可以促进卫生资源的合理使用，提高医疗服务的成本效益，但也会出现不合理的减少服务、服务积极性下降的情况。在总额控制的情况下，如果医院不能合理计划并有效提供服务，则很可能出现阶段性的服务过度和服务不足的情况。（五）按人头付费定义：属于预付制，该支付方式以注册的个人为支付单元，固定支付一定时间内（比如1年内）的所有服务费用。支付方根据卫生机构的规模、技术、服务对象的特点等情况，按事先确定针对每个服务对象（即人头）的支付标准及所服务的人口数，向卫生机构预先支付一笔固定费用，供方则根据合同规定的目标人群和服务包向服务对象提供服务。优点：按人头付费可以鼓励供方降低成本，防止过度提供服务，促进供方更加注重预防保健和公共卫生服务，减少更加昂贵的治疗性服务。缺点：供方可能为了控制成本、节约费用而减少一些必要的服务；医生筛选相对健康的患者，拒绝重病人；在某种程度上限制了患者对供方的选择，通常一个人一年之内只能选择一个卫生机构。如果患者没有选择余地，则供方缺乏竞争，医务人员的积极性如果没有得到激励，则服务量可能减少。（六）按床日付费定义：属于预付制，支付单元以天为基础。对每位患者每一天的门诊或住院服务按固定费用支付给供方。这种支付方式将服务与每个住院日或者每个门诊日捆绑在一起，而不管实际的服务和成本有多少。该方式适用于对医院住院服务的支付。优点：这种按天支付固定费率的方式激励医院提高效率，减少检验、检查和手术。缺点：由于卫生机构承担了大部分的经济风险，它们会限制每天的服务量并延长住院时间。结果，按床日收费提高了卫生机构的床位使用率并促进了卫生机构床位规模的扩大。(七）按病种付费定义：按病种付费，是以某个疾病治疗方法的主操作为基础，根据事先确定的临床治疗方案，将特定的诊疗过程中产生的费用额包干，支付方据此支付，结余归医院，超支不补。优点：按病种支付方式的费用制约力度强于按服务单元支付，在一定程度上促进了管理和成本核算。对于医疗质量的影响，依医院反应的不同而不同，但从整体而言，能够促进医疗质量的提高。缺点：能被纳人到按病种付费范围的病种有限，如果付费标准定得过低，则供方没有将适宜的病种纳人付费范围的积极性，患者不被纳人或纳人后中途退出，发生变异，导致费用控制效果差。（八）以疾病诊断相关分组为基础的预付制定义：将住院病人按疾病、诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别制定相应的偿付费用标准，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向医疗机构偿付清。优点：DRGS的实施能够提高医院行为活动的透明度，增强信息标准化程度。缺点：费用标准的制定需要大量的信息资料和较高的技术，操作难度大。且程序复杂，管理费用高，推广使用受到一定限制。（九）按绩效付费定义：按绩效付费是依据卫生服务供方的工作绩效对其进行支付的方式，是有效利用有限的卫生资源以最大程度地促进健康产出的重要政策工具，有利于激励供方提供更多的公共卫生服务。优点：对质量更加关注。将产出的结果与医院员工的工资挂钩，直接激励员工更关注质量。缺点：指标体系设计的合理性影响员工的行为，如果过于偏重某一方面，则会使得员工只关注考核指标，而忽略其他重要问题。二、对卫生人员的支付方式卫生机构中的卫生人员一般通过工资、按项目付费、按绩效付费或按人头付费等多种渠道获得经济补偿。某些情况下，医生的收人可以是这几种方式的某种组合，比如在中国，医生每月拿到固定的工资，外加与服务量挂钩的奖金。在美国，诊所医生按项目付费，根据工作绩效得到相应的奖金。由于前面针对按项目付费、按绩效付费和按人头付费已经做过相应阐述，这里仅介绍工资。定义：这种方法的支付单元，与患者的数量、服务量或服务成本多少无关，只根据卫生人员工作的时间支付工资。优点：在发展中国家，由卫生人员的雇主（主要是政府）承担经济风险，因此，雇主有成本最小化、效率最大化的激励，可能会要求每个医生在单位时间内看很多病人；而且对工资水平的高低总是存在着争议。缺点：在这种支付制度下，卫生人员承担的经济风险很小，他们只关心工作时间的长短，因此缺乏对医生工作的激励机制。在发达国家，雇主（如预付制的保险计划）常常采用一些激励机制引导医生增强成本控制意识。第三节我国医疗保险支付制度的现状我国医疗服务及医药产品仍然沿用计划经济时代形成的按项目由政府部门定价的制度医疗保险的支付制度仍然是依据政府按项目定价的按项目付费的