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卫生政策学（HEALTHPOLICY）中国公共卫生事业的现状及根源背景：“非典”“非典”时期的北京地铁•中国的卫生总费用的绝对值，从1978年几百个亿左右，一直到现在将近5000亿，有非常大的增加。另一方面，卫生总费用占国内国民生产总值的比重：1980年卫生总费用仅占GDP的3.28%，1995年是3.88%，1980年到1995年之间的变化很小，1999年超过了世界卫生组织规定的最低标准——卫生总费用占GDP的5%左右，我们达到5.3%，现在5.7%，相当高的水平，达到世界平均水平。•从硬件来讲，由于费用的增加，我们的医疗条件在硬件上有所改变。与1990年相比，全国医院和卫生院的床位增加了21.2%，专业卫生技术人员增长15.2%，卫生机构数量增加了70%。现状：卫生总费用大幅上升，中国公共卫生状况改善不大。1、中国在过去20年人均预期寿命增长低于世界平均水平，低于发达国家、发展中国家。2、对传染病和地方病的防治，中国也是没有什么改善，有些地方还在恶化。人均预期寿命婴儿死亡率人均预期寿命的增加婴儿死亡率的下降1980199819801998中国687042312-11澳大利亚74791155-6日本7681845-4韩国67732696-17马来西亚67723085-22新西兰73771354-8新加坡71771246-8斯里兰卡687334165-18低收入国家5155108793-29中等收入国家646953305-23高收入国家73771564-9世界平均616567444-23各国健康治标的进步速度19951997199920002001肺结核32.7339.0341.6844.06病毒性肝炎63.5764.3568.9363.0465.15淋病11.6412.8720.6318.3114.62梅毒0.541.684.164.734.56艾滋病00.0100.010.03几种传染病的发病率（1/10万）地方病一方面，大骨节病、碘缺乏病的患者人数有所减少；另一方面，20世纪五六十年代已经送走的瘟神血吸虫病又卷土重来。“绿水青山枉自多，华佗无奈小虫何。”毛泽东《送瘟神》改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平很低，但在公共卫生领域，中国曾经被看作一个非常成功的典范。刚解放时，中国人民的健康指标属于世界上最低水平的国别组。到70年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80%-85%的人口享有基本医疗保健。这使得人均寿命从旧中国的不到40岁提高至70年代末的近70岁，婴儿死亡率从19.5‰降到4‰.直到80年代，每逢国际组织对各国进行排序，按人均GDP，中国的排名虽然不高，但按健康水平，排名则高得多，赢得广泛的赞誉。2005年2月，阿马蒂亚·森教授在香港发表的演讲中，再次对毛泽东时代中国的医疗体系表示赞扬。《饥饿与公共行动》:指出，1959年到1962年的中国大饥荒是一个可怕的事件，其间，民主机制的缺乏导致了短时间内死亡率的急剧上升。他指出，虽然大饥荒会在短期内提高死亡率，并引起广泛的关注，但持续的营养不良和普遍的不健康状况才是发展中国家更难解决的问题。从长远看，后者会造成更多人的死亡。森因此高度称赞中国在食物和医疗资源（包括农村的医疗服务）分配方面比印度公平得多，这使毛泽东时代的中国人在健康状况方面远胜于同时代的印度。他的一句话十分形象：“印度平常每八年填满棺材的尸骨就超过了中国那场严重的三年大饥荒了”。视频：《毛泽东重视医疗卫生事业》》2000年世界卫生组织对全球191个成员国家卫生绩效进行排序，中国排在144位，比埃及（63）、印度尼西亚（92）、伊拉克（103）、印度（112）、巴基斯坦（122）、苏丹（134）、海地（138）还要低，而据世界银行《2002年度世界发展报告》估算，这些国家的人均GDP都没有中国高。问题：为什么经济的底子厚了，科技水平提高了，花钱多了，中国公共卫生状况改善不大，甚至有恶化的迹象？原因：两种迷信对经济增长的迷信，它导致了政府的失职对市场的迷信，这方面导致了市场的失灵80平代初的改革还是针对缺医少药，大量增加硬件。90年代以后很多的改革都是以市场为导向的。比如医疗保险制度的核心建立分担机制，使国家不要包揽太多；医疗机构改革的重点是调整医疗服务的价格，提高价格；药品流通体制的改革着眼于引进竞争机制，实际最后药变成了医院赚钱主要的渠道，以药养医。当时认为只要用市场来调节，也能使得公共卫生或者医疗服务的提供变得更加有效，但是实际上由于医疗和公共卫生如果从经济学分析的话，是一种非常特殊的东西，它很难用市场来解决。市场在医疗和公共卫生领域失灵的原因一、外部性：就是私人的行为可以影响别人的福利。二、信息不对称：有一方知道的事情而另一方不知道。政府在过去这些年逐步希望市场管卫生，政府的预算支出比重逐步下降，社会支出的比重也在逐步萎缩，最后上升最快的就是个人自己掏腰包，所以大家现在感觉看病很贵。中国人现在60％以上的卫生总费用是中国人自己掏腰包的。但是全世界各国政府，尤其是发达国家，他们很清楚医疗卫生不能靠市场。(见下图）政府失职和市场失灵的后果卫生防疫体系的瘫痪卫生保健严重不公平国家排名国家排名哥伦比亚1伊拉克56德国7巴基斯坦63日本9印度尼西亚73瑞典14蒙古97古巴24埃及126法国27墨西哥144印度43俄国185美国54中国1882000年世界各国卫生负担公平性排名平均预期寿命每千人口医生数每千人口医院床位数北京76.414.626.28辽宁72.272.454.08湖北68.671.722.17西藏63.531.992.43发达国家78.63.148.57转型国家68.42.996.53一般发展中国家67.31.122.08最不发达国家52.00.140.67地区差别一个中国、四个世界地区差别的主要原因：卫生保健方面的地区差距主要表现在卫生费用的分布上。卫生费用由两大部分组成：政府预算对卫生事业的拨款和居民个人在医疗保健上的开销。1、在中国，卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。例如：2001年全国卫生事业费总额为546亿元，其中中央部分只有35.43亿元，占总额的6.5%，其余510亿多元来自各省地方财政。这种格局就决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力。2、居民个人平均医疗保健支出在各省的分布完全取决于当地人均收入的高低。一些贫困地区的医疗条件很差，很多时候是被动的接受“送医上门”，而非主动就医农村居民医疗条件与城市居民相比依然有很大差距城乡差别1965年，毛泽东发表了著名的“六二六指示”，号召“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。此后，医疗资源“重城市轻农村”的情形得到扭转。以全国医疗机构病床的分布比例为例，1965年农村只占总是的40%，到1975年，这个比重已提高到60%。1968年开始在全国掀起了合作医疗，到1980年，全国农村约有90%的生产大队实行了合作医疗，形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级（县、乡、村）卫生服务网络。这个网络，除了51万正规医生外，拥有146位不脱产的生产大队赤脚医生，236万生产队卫生员，还有63万多农村接生员。中国农村这次卫生革命基本上实现了“小病不出村，大病不出乡”的目标，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的中国模式。改革开放前：改革开放后：据有关资料显示，现在乡村医生的数量只有1975年的三分之二，而卫生员的数量则从1975年的328万跌倒2001年的27万，还不足当年数量的零头。而在此期间，农村人口的绝对规模还有所扩大。结果就是每千农村人口乡村医生和卫生员的人数从1985年的1.55降到2001年的1.41。20世纪80年代开始吗，受当时流行的“承包责任制”的影响，卫生医疗部门开始强调自主经营、自负盈亏；医疗卫生机构内部则实行所谓“多劳多得的按劳分配原则。随着政府补贴越来越少，医疗卫生机构一步步走向市场，卫生保健一步步商品化，卫生事业的公益性也渐渐被决策者淡忘。遵循效益原则，医疗机构开始以利润最大化为目标。什么“救死扶伤”、什么“人道主义”都要服从市场的指挥棒。受利润驱动，医院的门诊费、住院费飞涨；受利益驱动，不少医生变成了药厂的代销商，想方设法向患者兜售不必要的药物；受利益驱动，有些医疗机构对患者小兵大治，无病用药；受利益驱动，一些行之有效但不赚钱的治疗方法被弃之不用。政府失职和市场失灵，造成医疗费用快速攀升，涨幅远远超过了城乡居民的收入，特别是对低收入阶层产生了很大排斥作用。阶层差别因经济困难未就诊的比重（%）调查项目大城市中城市小城市一类农村二类农村三类农村四类农村19933.212.409.5815.1021.3619.5524.42199836.6923.4842.9630.0931.6742.2938.72因经济困难未住院的比重（%）调查项目大城市中城市小城市一类农村二类农村三类农村四类农村199334.0933.8753.4747.9563.1561.1467.72199853.1258.4370.7763.8054.1270.2669.38两次国家卫生服务调查数据因经济困难未愈自己要求出院的比重，1998年调查地区未愈自己要求出院率其中因经济困难未愈自己要求出院的比重大城市30.4635.66中城市35.1846.89小城市45.8653.77一类农村37.0856.30二类农村48.4154.10三类农村46.3959.30四类农村48.2179.942005年7月28日，《中国青年报》刊出的由国务院发展中心负责的最新医改研究报告，通过对历年医改的反思，报告认为：目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。2005年9月，联合国开发计划署驻华代表处发布《2005年人类发展报告》，指出中国医疗体制并没有帮助到最应得到帮助的群体，特别是农民，所以结论是医改并不成功。反思：医改并不成功政策制定科学程序展示指导性研究方法和技术路线政策问题确认政策问题根源分析政策方案研制可行性论证总结反馈确定去向政策系统评价严密政策执行程序政策环境分析第五章政策方案研制教学目标通过本章的学习，明确政策制方案研制基本概念、框架思路和操作步骤。具体包括以下几个方面：1、掌握政策方案研制的相关概念、目的和重要性；2、熟悉政策方案研制的各个具体步骤和方法；3、了解政策方案研制与政策问题根源分析、政策方案可行性论证和政策执行之间的内在逻辑关系。第一节政策方案的基本概念和原理一、政策、政策方案、政策方案研制（一）政策的分类（二）政策方案的内涵（三）政策方案与政策的区别与联系（四）政策方案的类别方案类型针对要素可达到的效果遗留问题治本方案问题的根源治本，逐步根除政策问题问题表象依然会存在，但逐步渐弱治标方案问题的直接影响因素治标性，部分解决政策问题问题表现被形式控制或因为根源未消除所以问题依旧存在，待新的形成机制逐步形成后，政策问题再度恶化，上有政策、下有对策的典型。问题的间接影响因素治标性，缓解问题严重程度报告阶段根源+影响因素（形成机制）标本兼治形成机制自然解体，问题表象被控制，政策问题被逐步解决政策方案类型的来源与效果（五）政策方案研制的基础、目标和任务任务？已有基础和侧重定性和定量明确并接受问题根源（数量和作用）影响因素（数量和作用）形成机制（三者关系）备选政策方案适用对象，运用期限方法措施及实施力度拟达政策目标及指标所需的各种资源条件必要说明和效果预测二、政策方案与政策价值政策方案价值高低的规律：①政策价值高低与政策思路是治标、治本还是标本兼治成正比关系；②在同一类思路中，政策价值与影响因素特征相关，如果某一影响因素在政策问题形成中所起作用越大，那么针对这一影响因素所形成的政策思路所产生的政策效果越大；根源直接影响因素间接影响因素财政原筹资职能退缩市场的价格机制未随之配套服务价格体系扭曲劳务无价值常规项目收不抵支高新项目收大于支卫生事业在国民经济中地位相对低下；技术和知识在价值观中地位模糊；医疗服务性质改变但劳动价值未体现；价格体系未与物价变化结合允许药品加成市场不规范