中医内科学-01-06肺痨

中医内科学第一章肺系病症第一节感冒第二节咳嗽第三节哮病第四节喘证第五节肺痈第六节肺痨第七节肺胀第八节肺痿第六节肺痨2020/7/15中医内科学3概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述2020/7/15中医内科学4肺痨的概念：肺痨是具有传染性慢性消耗性疾患,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主要特征。从肺痨病的临床证候、病机传变特点来看，与西医学的肺结核有相似之处，肺外结核与本病表现相同者亦可参照本篇论治2020/7/15中医内科学5肺痨源流肺痨的记载最早见于《内经》对本病的临床特点已有所论述，认为是慢性劳损性疾患。汉代华佗《中藏经·传尸》已认识到与患者直接接触可以引起感染。隋代巢元方《诸病源候论·尸病诸候·尸疰候》说明本病当时流行猖獗。唐代王焘《外台秘要·虚劳骨蒸方》详细描述了本病的临床表现。宋代对本病的研究有很大的发展，许叔微《普济本事方·诸虫飞尸鬼疰》明确指出本病的病因为“肺虫”，病位在肺。宋代起将肺痨从虚劳和其他疾病中另列出来，并强调当用“杀虫”治法。元代朱丹溪提出“痨瘵主乎阴虚”，认为其病机特点是“火盛金衰”，确立了滋阴降火的治疗大法。葛可久的《十药神书》是现存第一部治疗肺痨的中医专著。虞抟《医学正传·痨瘵》提出杀虫与补虚为治疗肺痨的两大原则。2020/7/15中医内科学6明代李梃《医学人门·痨瘵》指出“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精，泄分轻重，轻者六症问作，重者六症兼作”，认识到本病有轻重不同的临床表现。2020/7/15中医内科学7西医学中的肺结核病以及某些肺外结核出现肺痨表现者，均可参照本节辨证论治。2020/7/15中医内科学8【病因病机】肺痨的病因为感染痨虫，并与正气虚弱有关。由于痨虫犯肺，侵蚀肺脏，肺阴耗伤，清肃失司而发生肺痨。2020/7/15中医内科学9(一)病因1．感染痨虫感染痨虫是导致本病发病的外因，可通过问病、看护、吊丧等与患者密切接触或感受病气致病。2．正气虚弱先天禀赋不足，或后天起居不慎，忧思劳倦，酒色过度，致正气损伤；或大病久病之后失于调治，如麻疹、外感久咳不愈；或患有宿疾如消渴、虚劳等，耗伤气血津液，正气亏虚，抗病力弱；或生活贫困，营养不良，或产后体虚不复。在正虚基础上感染痨虫，乘虚袭人而发病。2020/7/15中医内科学10(二)病机肺痨的致病因素是痨虫，而正虚是发病的关键。若正气旺盛，虽然感染痨虫但不一定发病，正气不强则感染后易于致病。肺痨的病位在肺，还可影响脾肾，甚则传及五脏。其基本病机为痨虫蚀肺，肺体受损，肺阴耗伤。2020/7/15中医内科学11肺痨的病理性质以阴虚为主，因痨虫蚀肺，阴分先伤，故临床多见阴虚症状。由于脏腑之间有互相资生和制约的关系，因此肺脏病变，必然会影响其他脏腑。如肺虚耗夺脾气以自养，则致脾虚；脾虚不能化水谷为精微，上输以养肺，则肺脏益弱，故易致肺脾同病，而见神疲懒言、四肢乏力；肺虚肾失资生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，则可致肺肾两虚，出现骨蒸、潮热、男子失精、女子经少经闭；肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒、胁肋掣痛。若肺虚心火乘克，肾虚水不济火，可伴见虚烦不寐、盗汗；后期因肺虚不能佐心治节血2020/7/15中医内科学12脉运行，气虚血瘀，可出现气短、心慌、唇紫、浮肿。概而言之，本病初起肺体受损，肺阴受伤，肺失滋润，病位在肺；继则肺脾同病，导致气阴两伤；或肺肾同病，而致阴虚火旺；久延而病重者，可以发展到肺脾肾三脏皆损，阴损及阳，阴阳两虚。本病预后与体质强弱、病情轻重、治疗迟早密切有关。2020/7/15中医内科学13【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．典型表现为咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体消瘦。不典型者可仅感疲乏无力、微咳、食欲不振、身体逐渐消瘦。2．有与肺痨患者接触史。胸部x线、肺部cT、痰涂片或培养结核菌、红细胞沉降率、结核菌素试验等有助于诊断。2020/7/15中医内科学14(二)鉴别诊断1．虚劳虚劳与肺痨都是慢性虚损性疾病。但虚劳是由于脏腑亏损导致多种慢性疾病虚损证候的总称，病理性质为五脏虚损，以肾为主，临床可分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚表现，一般无传染性。肺痨是一个独立性的疾病，是由于体质虚弱，痨虫侵肺所致，病位主要在肺，病理性质以阴虚为主，临床主要以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为其特征，具有传染性。2020/7/15中医内科学152．肺痈肺痈和肺痨都有咳嗽、发热、汗出。但肺痈是肺叶生疮，形成脓疡，临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征的一种疾病。病理性质是热壅血瘀，多属实热证，无传染性。2020/7/15中医内科学163．肺癌肺癌与肺痨都有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦等症状。肺痨可发生于各个年龄，有传染性；肺癌则好发于40岁以上的患者，表现为呛咳持续不愈，或反复咯血痰，或顽固性胸痛，或发热，伴消瘦、疲乏等，无传染性。肺痨经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗则无效。现代诊断技术有助于两者的鉴别。2020/7/15中医内科学17【辨证论治】(一)辨证要点1．辨病理属性根据临床表现辨病理属性和脏腑所在。早期以肺阴亏损为多见，病位在肺；进一步演变发展，则表现为阴虚火旺，或气阴耗伤，病位在肺肾或肺脾，并可涉及心肝；久延病重，阴虚及阳，阴阳两虚，病在肺脾肾。2020/7/15中医内科学182．辨病情轻重根据四大主症的情况辨病情轻重。一般症状不典型或及时抗痨治疗的患者病情多轻，表现为微咳、低热、轻度盗汗、疲乏无力、偶或痰中夹有少量血丝；典型病例出现咳呛气急、痰少质黏、咳引胸痛，或伴咯血、潮热盗汗、口干多饮，病情较重；后期发展出现大骨枯槁、大肉陷下、骨髓内消、肌肤甲错、喑哑气喘、面唇发紫、大便溏泄、肢体浮肿等，则为危候。2020/7/15中医内科学19(二)治则治法本病以补虚培元和抗痨杀虫为治疗原则，如《医学正传·劳极》所云：“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元。”补虚培元重点在肺，兼顾脾肾，并应注意脏腑整体关系。根据“阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火。如合并气虚、阳虚者，又当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。2020/7/15中医内科学20(三)分证论治1．肺阴亏损症状：干咳，咳声短促，少痰或痰中有时带血，如丝如点，色鲜红，兼午后手足心热，皮肤干灼，或少量盗汗，口干咽燥，胸闷隐痛。舌质红，苔薄少津，脉细或兼数。病机析要：阴虚肺燥，肺失滋润，故干咳痰少，咳声短促；肺损络伤，则痰中时夹鲜红血丝、血点，胸闷隐痛；阴虚内热，故手足心、皮肤灼热；肺阴耗伤，津不上承，故口干咽燥。2020/7/15中医内科学21治法：滋阴润肺，清热杀虫。方药：月华丸。常用沙参、麦冬、天冬、生地黄、熟地黄滋阴润肺；百部、川贝母润肺止嗽，兼能杀虫；阿胶、三七止血和营；茯苓、山药甘淡健脾补气；菊花、桑叶可清肺热。痰中带血，加白及、白茅根、藕节、仙鹤草以和络止血；低热不退，加银柴胡、功劳叶、地骨皮清虚热，兼以杀虫；口干咽燥加玉竹、百合助滋补肺阴；神疲食少，加太子参以甘平养胃。2020/7/15中医内科学222．阴虚火旺症状：咳呛气急，痰少质黏，或咯痰黄稠量多，或时时咯血，血色鲜红，午后潮热，或骨蒸，盗汗量多，或五心烦热，颧红，口渴，心烦失眠，急躁易怒，胸胁掣痛，或男子梦遗，女子月经不调，形体日渐消瘦。舌质红绛而干，苔薄黄或剥，脉细数。病机析要：肺肾阴伤，虚火灼津，炼液成痰，灼伤肺络，故呛咳，痰少质黏或黄稠，反复咯血，潮热骨蒸，盗汗；心肝火旺，故心烦失眠，急躁；脉络失和则胸胁掣痛；相火偏旺则梦遗；冲任失调则月经不调；阴精耗损则形体日渐消瘦。2020/7/15中医内科学23治法：补益肺肾，滋阴降火。方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散。常用百合、麦冬、玄参、生地黄、熟地黄滋阴润肺生津；鳖甲、知母滋补肾阴，又能清热；秦艽、银柴胡、地骨皮、青蒿清热除蒸；川贝母、百合、甘草、桔梗化痰补肺止咳；当归、白芍养血柔肝。另，可加白及、百部补肺止血杀虫，龟甲、阿胶、五味子滋肾养阴；咳痰量多黄稠，加桑白皮、海蛤壳、鱼腥草清化痰热；咳血不止，加紫珠草、牡丹皮、大黄炭或十灰散凉血止血；盗汗多，加煅牡蛎、煅龙骨、浮小麦敛营止汗；胸胁掣痛，加川楝子、延胡索、郁金和络止痛；心烦失眠，加酸枣仁、夜交藤、珍珠母宁心安神。2020/7/15中医内科学243．气阴耗伤症状：咳嗽无力，气短声低，痰中偶夹有血，血色淡红，午后潮热，热势不高，面色咣白，颧红，少量盗汗或自汗，神疲倦怠，食欲不振。舌质嫩红，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。病机析要：肺脾同病，阴伤气耗，清肃失司，故咳嗽无力；肺虚络损则痰中夹血，色淡红；气阴亏损，故潮热盗汗轻或见自汗，神疲倦怠；脾虚失运故食欲不振；舌质嫩红有齿印，脉细弱而数，为肺脾同病，气阴两虚之象。2020/7/15中医内科学25治法：养阴润肺，益气健脾。代表方：保真汤。常用太子参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草补益肺脾之气；麦冬、天冬、生地黄、五味子滋阴润肺；当归、白芍、熟地黄滋补阴血；地骨皮、黄柏、知母滋阴退热。另，可加白及、百部、冬虫夏草以补肺杀虫，止咳止血；咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬花温润止嗽；咯血，加阿胶、仙鹤草、三七，配合补气药共奏益气摄血之功；便溏，腹胀，食少，加扁豆、山药、薏苡仁、莲肉甘淡健脾，并去知母、黄柏苦寒伤中，以及生地黄、熟地黄、当归滋补碍脾之品。2020/7/15中医内科学264．阴阳两虚症状：咳逆喘息少气，痰中或见夹血，血色黯淡，形体赢弱，劳热骨蒸，面浮肢肿，兼潮热，形寒，自汗，盗汗，声嘶失音，心慌，唇紫，肢冷，五更泻，口舌生糜，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭。舌光质红少津，或舌质淡体胖，边有齿痕，脉细而数，或虚大无力。病机析要：阴伤及阳，肺脾肾俱虚，肺虚气逆则咳逆喘息，少气声嘶；精气虚竭，则形体赢弱，大肉尽脱，滑精阳痿，经少经闭，大便溏泄或五更泄泻；肺肾阴虚则劳热骨蒸盗汗；病及于心则心慌唇紫；虚火上炎则口舌生糜；卫阳不固则形寒自汗。2020/7/15中医内科学27治法：滋|碉补阳，培元固本。方要：补天大造丸。常用黄芪、人参、山药补脾肺之气；地黄、枸杞子、龟甲育阴精；鹿角、紫河车滋补精血，以助阳气；当归、酸枣仁、远志、白芍养血宁心安神。另，可酌加麦冬、阿胶、五味子、山茱萸滋养肺肾；肾虚气逆喘息可配冬虫夏草、紫石英等摄纳肾气；心慌可加柏子仁、丹参、五味子宁心安神；便溏，予参苓白术散培土生金；五更泄泻，予四神丸补肾固肠；阳痿遗精，加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精；女子月经不调或经闭，加芍药、丹参、牡丹皮、益母草调冲任。2020/7/15中医内科学28知识拓展我国肺结核现状和治疗指南我国是传染性肺结核疫情居高不下的结核病高负担国家，也是耐药结核病疫情严重的国家之一。及时、准确的诊断和彻底治愈肺结核病患者，不仅在于恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。肺结核的治疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个治疗方案分为强化和巩固两个阶段。由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样，肝肾功能情况不同，和存在耐多药结核患者，这时注意制订治疗方案的个体化，以确保治疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。目前针对耐多药结核病(MDR—TB)缺乏快速的结核分枝杆菌耐药检测方法和治疗手段，解决MDR—T8已成为结核病防治工作的核心，也是当今全球亟待解决的难题之一。(中华医学会结核病学分会．肺结核诊断和治疗指南口]．中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74．)2020/7/15中医内科学29【预防调护】肺痨具有传染性，故本病应注意预防，接触患者时，应戴口罩。对肺痨患者应注意隔离，到定点专科医院治疗。嘱咐患者勿随地吐痰，病室应经常通风。按时服药，定期随访。患者不仅要耐心治疗，更应重视摄生，禁烟酒，节起居，禁恼怒，慎寒温，适当进行体疗锻炼。加强饮食调养，忌食辛辣刺激