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中医内科学第二章心系病症第一节心悸第二节胸痹心痛第三节心衰第四节不寐学习目的掌握心系病证的发病特点，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治等。学习要点心悸辨证要点，分证论治，惊悸与怔忡鉴别；胸痹心痛概念，治疗原则，分证论治，预防调护；心衰概念，与哮病鉴别，辨证要点，分证论治；不寐基本病机，分证论治。心主血脉，又主神明，在体合脉，其华在面，开窍于舌，在液为汗，在志为喜，其经脉属心络小肠。心之本脏病多因情志所伤、禀赋不足、年老体虚、久病失养所致，证候特征主要表现为心脉血液运行障碍和情志思维活动异常。依据心的生理功能和病机变化特点，临床上将心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等归属为心系病证。由于心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，故心系病证常可引起其他脏腑功能失调；同时，其他脏腑的病变，也可影响心的功能，临床上常相兼为病，如心脾两虚证、心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证、心肝血虚证等。心系疾病实证的治疗，宜损其有余，兼用重镇安神。心火亢盛者，宜清心安神；心脉痹阻者，宜化瘀通络；痰蒙心神者，宜涤痰开窍；痰火扰神者，宜泻火涤痰。虚性病证，当补其不足，兼以养心安神。心气虚、心阳虚者，宜益心气、温心阳；心血虚、心阴虚者，宜滋心阴，养心血；心阳暴脱者，回阳救逆。同时注意阴中求阳，阳中求阴；攻补兼施，脏腑兼顾。第四节不寐概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述不寐的概念：不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者人睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐。不寐源流：不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致。汉代张仲景将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述，至今临床仍有应用价值。明代张介宾《景岳全书·杂证谟·不寐》将不寐病机从邪正虚实概括为有邪、无邪两种类型：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”明代李中梓《医宗必读·不得卧不得食》对不寐的病因及治疗进行了论述：“不寐之故，大约有五：一日气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一日阴虚，血少心烦，酸枣仁一两、生地黄五钱、米二合，煮粥食之；一日痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一日水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；一日胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。”戴元礼《证治要诀·虚损门》又提出“年高人阳衰不寐之论；清代冯兆张《冯氏锦囊秘录·杂证大小合参卷十二》亦提出“壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长；老年阴气衰弱，则睡轻而短”，说明不寐的病因与肾阴盛衰有关。西医学中的神经症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时，可参照本节辨证论治。【病因病机】不寐每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等，导致心神不安，神不守舍。(一)病因1．饮食不节暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，而不得安寐。《素问。逆调论》指出“胃不和则卧不安”。《张氏医通．卷九》阐述其原因：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。，’此外，浓茶、咖啡、酒之类饮料也是造成不寐的因素。2．情志失常情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐；或由五志过极，心火内炽，扰动心神而不寐。或因思虑过度，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；或由暴受惊恐，导致心虚胆怯，神魂不安，夜不能寐，如《沈氏尊生书．不寐》云：“心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不眠。”3．劳逸失调劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，而致心神不安。如《类证治裁·不寐》说：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐，《景岳全书·杂证谟·不寐》云：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”4．病后体虚久病血虚，年迈血少，心血不足，心失所养，心神不安而不寐，正如《景岳全书·杂证谟·不寐》中说：“无邪而不寐者，必营气不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。若素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。如《景岳全书·杂证谟·不寐》所说：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”(二)病机不寐的病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入阴。其病位主要在心，与肝脾肾密切相关。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。若肝郁化火，或痰热内扰，则动摇心神，神不安宅，病以实证为主。若心脾两虚，气血不足；或心胆气虚，触事易惊；或心肾不交，水火不济，则心神失养，神不安宁，病多属虚证。久病可表现为虚实夹杂，或兼瘀血。不寐病程短、病情单纯者，治疗收效较快；病程较长、病情复杂者，难以速效。若病因不除或治疗不当，又易产生隋志病变，使病情更加复杂。【诊断】1．轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。2．常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。3．常因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后体虚而发病。实验室检查未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。【辨证论治】(一)辨证要点本病辨证首分虚实，虚证多属阴血不足，心失所养，症见体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘；实证为邪热扰心，症见心烦易怒，El苦咽干，便秘溲赤。次辨病机，如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚等。(二)治则治法治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上配合安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。(三)分证论治1．肝火扰心症状：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤。舌红苔黄，脉弦而数。病机析要：情志抑郁，肝失条达，气郁化火，上扰心神，则不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒；肝火上冲，则头晕头胀，目赤耳鸣；胆汁上溢口干而苦；肝郁乘脾，脾失健运，则不思饮食，便秘溲赤。治法：疏肝泻热，镇心安神。方剂：龙胆泻肝汤。常用龙胆、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、车前子清利湿热；当归、生地黄滋阴养血；柴胡疏畅肝胆之气；甘草和中；生龙骨、生牡蛎、磁石镇心安神。胸闷胁胀，善太息，加香附、郁金、佛手、绿萼梅疏肝解邪；头晕目眩，头痛欲裂，不寐欲狂，大便秘结，可用当归龙荟丸。2．痰热扰心症状：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶暖气，伴头重，目眩。舌偏红，苔黄腻，脉滑数。病机析要：水湿痰饮内停，痰郁化热，痰热上扰，则心烦不寐；痰阻中焦，故胸闷脘痞，泛恶嗳气；痰浊蒙蔽清阳，故头重，目眩；舌偏红，苔黄腻，脉滑数均为痰热壅盛之象。治法：清化痰热，和中安神。方剂：黄连温胆汤。常用半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰，理气和胃；黄连、竹茹清心降火化痰；龙齿、珍珠母、磁石镇惊安神。伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤和胃健脾降气；饮食停滞，胃中不和，再加神曲、焦山楂、莱菔子；宿食停滞较甚，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，用保和丸以和中安神；经久不寐，或彻夜不寐，大便秘结，用礞石滚痰丸降火泻热，逐痰安神。3．心脾两虚症状：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华。舌淡苔薄，脉细无力。病机析要：心血不足，血不养心，神不守舍，故不易入睡，多梦易醒，心悸健忘；脾虚失健，则食少，腹胀，便溏；气血亏虚，失于濡养，则神疲，面色少华，头晕目眩，四肢倦怠。治法：补益心脾，养血安神。方剂：归脾汤。常用人参、白术、甘草益气健脾；当归、黄芪补气生血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾安神；木香行气舒脾。心血不足较甚，加熟地黄、芍药、阿胶；不寐较重，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀镇静安神；脘闷纳呆、苔腻，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴健脾燥湿，理气化痰。产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦，多属气血不足，亦可用本方。4．心肾不交症状：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调。舌红少苔，脉细数。病机析要：肾阴不足，不能上济于心，心火独旺，故心烦不寐，心悸多梦；肾精亏耗，髓海失养，则腰膝酸软，头晕耳鸣；肾虚精关不固，则男子遗精，女子月经不调；潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，均为心肾不交、阴虚火旺之象。治法：滋阴降火，交通心肾。方剂：六味地黄丸合交泰丸。常用熟地黄、山茱萸、山药滋补肝肾，填精益髓；泽泻、茯苓、牡丹皮健脾渗湿，清泻相火；黄连清心降火；肉桂引火归元。心阴不足为主，可用天王补心丹；心烦不寐，彻夜不眠，加朱砂、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。5．心胆气虚症状：虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力。舌淡，脉弦细。病机析要：心胆气虚，神不内守，心虚则神无所主，胆虚则善惊易恐，故虚烦不寐，胆怯心悸；心胆俱怯，决断无权，则触事易惊，终日惕惕；气短自汗，倦怠乏力，均为心胆气虚之象。治法：益气镇惊，安神定志。方剂：安神定志丸合酸枣仁汤。常用人参、茯苓、甘草益心胆之气；茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心，镇惊安神；川芎、酸枣仁调血养心；知母清热除烦。心肝血虚，惊悸汗出，重用人参，加A芍、当归、黄芪；木不疏土，胸闷善太息，纳呆腹胀，加柴胡、陈皮、山药、白术；心悸甚惊惕不安，加生龙骨、生牡蛎、朱砂重镇安神。知识拓展睡眠障碍的机制及检查技术与睡眠机制有关的神经结构包括：视交叉上核、丘脑、下丘脑、脑干中缝核、孤束核、网状结构、大脑皮层。睡眠过程受中枢递质的控制，5-羟色胺、去甲肾上腺素和乙酰胆碱的交互作用可导致慢波睡眠和快波睡眠的周期性交替。对失眠的诊断和睡眠质量的评估，可借助多导睡眠图和睡眠问卷进行。【预防调护】不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生对不寐患者来说具有实际的预防意义。积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅。睡眠卫生方面，首先帮助患者养成有规律的作息习惯。从事适当的体力活动或体育健身活动，增强体质。晚餐要清淡，不宜过饱，忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，定时就寝。另外，要注意睡眠环境的安宁，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。【结语】不寐多为情志所伤，饮食不节，劳倦思虑过度，久病，年迈体虚等因素引起的脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾，病理性质有虚有实，且虚多实少。其实证者，多因肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致，治当清肝泻火，清化痰热，佐以宁心安神；其虚证者，多由心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚，引起心神失常所致，治当补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气镇惊，佐以养心安神。应重视精神调摄和讲究睡眠卫生。