缺血性心脏病的药物治疗

缺血性心脏病的药物治疗1、概述2、抗心绞痛药物3、调血脂药物4、抗血栓药物一、概述缺血性心脏病的病因缺血性心脏病的临床表现（分型）缺血性心脏病的治疗一、概述1、缺血性心脏病的病因由于冠状循环改变引起血流和心脏需求之间不平衡而导致心肌损害。可由于功能性改变或器质性病变而引起。一、概述1、缺血性心脏病的病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄或阻塞、冠状动脉痉挛支配区域血供不足心肌缺血、缺氧心肌代谢和功能改变临床表现动脉粥样硬化的危险因素血脂异常吸烟高血压糖尿病体力活动减少遗传因素年龄性别酒精摄入肥胖、A型性格，某些微量元素摄入等危险因素2、缺血性心脏病（冠心病）的临床表现（分型）隐匿型冠心病：无症状，心电图有心肌缺血的改变（S-T段压低和T波平坦或倒置）心绞痛型冠心病劳力型自发型混合型一、概述劳力型初发劳力型：病程在一月以内稳定劳力型：病程稳定在一月以上恶化劳力型：同等程度劳累所诱发的发作次数、严重程度及持续时间突然加重。自发型卧位型变异型急性冠状动脉功能不全梗塞后心绞痛一、概述稳定劳力型：由体力劳动或情绪激动所致心肌耗氧量增加激发，含用硝酸甘油可缓解。变异型：由冠状动脉痉挛引起心肌供血供氧不足所致。与心肌耗氧量无关，心电图表现为S-T段和T波抬高。不稳定型：可能由动脉粥样硬化斑块破裂和糜烂、炎症、血栓形成或血管收缩等原因引起。持续时间较长。不稳定型心绞痛：诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久地降低；心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加、出现静息性或夜间性心绞痛；胸痛放射至新的部位；发作时伴有新的相关特征如心悸或呼吸困难；原来能使稳定型心绞痛缓解的常规休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暂时或不完全性地缓解症状。2、缺血性心脏病的临床表现（分型）心肌梗死型冠心病：胸前区剧烈疼痛，休息和硝酸甘油不能缓解，疼痛时间长达15min以上，心电图出现异常Q波（时间延长，深度加深）和ST-T改变及血清酶系（CPK/AST/LDH…）变化。心力衰竭和心律失常型冠心病：心脏扩大，心功能不全和心律失常。猝死型冠心病一、概述3、缺血性心脏病的治疗一般预防措施（一级、二级预防）：合理的膳食：总热量不能过高，以维持正常体重为度；避免经常食用过多地动物性脂肪和含胆固醇较高的食物；严禁暴饮暴食；提倡清淡饮食。适当的体力活动和体育锻炼合理安排工作和生活提倡不吸烟，不饮烈性酒积极治疗与本病有关的疾病一、概述3、缺血性心脏病的治疗药物治疗（二级、三级预防）抗心绞痛药物：硝酸酯类，β受体拮抗药，钙拮抗药抗心肌梗死（抗血栓）药物：血栓溶解药，抗凝血药，抗血小板聚集药调血脂药物：降低血胆固醇水平的药物和降低极低密度脂蛋白的药物一、概述1、抗心绞痛药物的作用机制缓解供氧和需氧的矛盾降低心肌耗氧量（室壁张力，心率与射血时间，心肌收缩力和收缩速度）：舒张全身动静脉，降低心脏的前后负荷；减慢心率；抑制心肌收缩力增加心肌供血：扩张冠状动脉和侧支血管抗血小板聚集，抗血栓形成二、抗心绞痛药物2、硝酸酯类抗心绞痛起效原理：扩张容量血管较大剂量时扩张小动脉扩张较大的冠状动脉分支开放侧支循环二、抗心绞痛药物促进心肌血流的重新分布，改善缺血区的供血供氧二、抗心绞痛药物的硝酸酯类对心肌缺血区血流量的影响舒张血管的机制药物（prodrug）NOGC激活cGMP含量增加Ca2+浓度下降血管平滑肌松弛收缩蛋白对Ca2+敏感性下降激活K+通道2、硝酸酯类临床应用：控制心绞痛急性发作治疗心肌梗死（尤其是长期冠脉痉挛导致的心肌梗死）治疗难治性心力衰竭二、抗心绞痛药物2、硝酸酯类不良反应：（1）继发于血管扩张：面颊部皮肤发红，搏动性头痛，眼内压、颅内压升高，体位性低血压及晕厥。（2）剂量过大可使血压过度下降，冠脉灌注减少并反射性兴奋交感神经，增加心脏耗氧量。（3）超剂量可引起高铁血红蛋白症（呕吐，发绀等）。（4）过敏反应：药疹二、抗心绞痛药物2、硝酸酯类耐受性连续用药可出现耐受性，停药1-2周可消失。调整给药剂量，减少给药频率（采用最小剂量，间歇给药－－间歇时间大于8小时）；补充含巯基的药物和食物。二、抗心绞痛药物药物给药方法一次用量（mg）起效时间（分）持续时间（小时）t1/2（分）硝酸甘油舌下0.3～0.61～220～40分4.4静滴5-10即刻硝酸异山梨酯舌下5～1021～245口服1015～303～4单硝酸异山梨酯口服20608～104-5小时硝酸酯类药物的比较3、β受体拮抗药抗心肌缺血作用：阻断β受体，抑制交感神经兴奋作用改善心肌缺血区的供血供氧改善心肌代谢抗血小板凝集美托洛尔等尚有抗心律失常及抗动脉粥样硬化效应二、抗心绞痛药物3、β受体拮抗药治疗稳定性和不稳定性心绞痛心肌梗死不良反应：心脏抑制作用诱发支气管哮喘停药反应二、抗心绞痛药物3、β受体拮抗药常用药物普奈洛尔（心得安）阿替洛尔（氨酰心安）美托洛尔(美托心安、倍它乐克）氧烯洛尔、吲哚洛尔、索它洛尔二、抗心绞痛药物二、抗心绞痛药物4、钙拮抗药分类：选择性钙拮抗剂：I类（苯烷胺类）II类（二氢吡啶类），III类（苯硫卓类）非选择性钙拮抗剂：IV类（二苯哌嗪类），V类（普拉尼明）其他：哌克昔林二、抗心绞痛药物4、钙拮抗药主要药理作用：松弛血管平滑肌负性肌力、负性频率、负性传导作用其他（抑制交感神经递质释放，降低血小板聚集性等）二、抗心绞痛药物4、钙拮抗药防治心肌缺血的作用：扩张冠状动脉，增加心肌血供扩张外周血管，降低心脏前后负荷，抑制交感神经末梢递质的释放，降低心肌耗氧量抑制血小板功能，防止血栓形成减轻钙超载，抑制氧自由基产生，保护缺血的心肌细胞二、抗心绞痛药物4、钙拮抗药治疗慢性稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、变异型（硝苯地平常与受体拮抗剂合用）急性心肌梗死(硝苯地平除外)不良反应：扩张血管引起的不良反应（水肿、潮红、低血压）和心脏抑制二、抗心绞痛药物4、钙拮抗药常用药物维拉帕米（异搏定）硝苯地平（心痛定，硝苯吡啶，硝苯啶）地尔硫卓（恬尔心）氨氯地平（阿洛地平，络活喜）非洛地平（波依定）尼群地平伊拉地平二、抗心绞痛药物5、其他抗心绞痛药物双嘧达莫：预防心绞痛发作曲美他嗪：用于心绞痛和陈旧性心肌梗死吗多明：防治心绞痛发作卡波罗孟和乙氧黄酮：防治慢性心肌缺血及心绞痛尼可地尔：抗心绞痛和心肌梗死中草药制剂双嘧达莫对心肌缺血区血流量的影响二、抗心绞痛药物6、抗心绞痛药物的合理应用根据心绞痛发病机制用药冠状动脉狭窄为主的心绞痛：硝酸酯类，钙拮抗药，受体拮抗药单用或联用冠状动脉功能性痉挛为主的心绞痛：硝酸酯类，钙拮抗药单用或联用二、抗心绞痛药物6、抗心绞痛药物的合理应用根据心绞痛病情用药心绞痛急性发作的控制：硝酸酯类，钙拮抗药预防心绞痛的发作：硝酸酯类，钙拮抗药，受体拮抗药单用或联用。ABCDE综合防治：Aspirinandanti-anginaagents,Bloodpressureandreceptorblocker,CholesterolandCigarettes,DietandDiabetes,Education二、抗心绞痛药物心肌氧供需决定因素硝酸酯类受体阻断药钙拮抗药室壁张力±心室容积±心室压力心脏体积±心率±收缩性±心内外膜血流比率侧支血流量6、抗心绞痛药物的合理应用抗心绞痛药物的联合应用二、抗心绞痛药物作用硝酸酯类受体阻断药硝酸酯类+受体阻断药动脉压心率（反射性）心肌收缩力（反射性）抑制或不变射血时间不变舒张期灌流时间延长左室舒张末压不变或降低心室容积不变或缩小6、抗心绞痛药物的合理应用抗心绞痛药物的联合应用三、调血脂药物1、高血脂的标准血清总胆固醇（TC）:5.96mmol/L(230mg/dl)血清三酰甘油（TG）:1.8mmol/L(160mg/dl)高密度脂蛋白：1.4mmol/L(40mg/dl)三、调血脂药物2、高血脂的预防和治疗饮食调节：低热量、低脂肪、低胆固醇饮食增加体育锻炼戒烟调血脂药物：降低LDL，VLDL，TC，TG和载脂蛋白B；升高HDL和载脂蛋白A三、调血脂药物3、调节血脂的药物主要降低血清总胆固醇水平的药物：羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药（他汀类）、胆酸结合树脂（考来烯胺）、普罗布考以及多烯不饱和脂肪酸、右旋甲状腺素等三、调血脂药物3、调节血脂的药物主要降低三酰甘油的药物分为三类：减少VLDL、LDL合成的药物:如烟酸等增加VLDL清除的药物:如氯贝特类（苯氧乙酸衍生物）增加LDL分解的药物:如胆汁酸结合树脂三、调血脂药物4、高血脂的分型和药物选择分型脂蛋白变化血脂变化药物选择ⅠCM↑TG↑↑↑,TC↑（-）ⅡaLDL↑TC↑他汀类，非诺贝特ⅡbVLDL↑,LDL↑TG↑↑,TC↑↑他汀类，菲诺贝特，阿昔莫司，吉非贝齐ⅢLDL↑TG↑↑,TC↑↑他汀类，贝特类ⅣVLDL↑TG↑↑贝特类，阿昔莫司ⅤCM↑,VLDL↑TG↑↑,TC↑贝特类，阿昔莫司三、调血脂药物5、治疗高血脂的意义降低冠心病的发病率（一级预防）；减缓冠状动脉粥样硬化的发展，有利于病变的消退（二级预防）；降低冠心病的病死率（三级预防）三、调血脂药物6、常用调血脂药物（1）氯贝特类：增加蛋白酶活性，加速VLDL降解和移除。主要用于高三酰甘油血症，非诺贝特用于高胆固醇血症和高三酰甘油血症。主要不良反应：胃肠道反应，类肌炎反应，肝损害三、调血脂药物6、常用调血脂药物（2）HMG-CoA抑制药（他汀类）：降低胆固醇合成，降低血浆LDL、VLDL水平。主要用于高胆固醇血症，是伴LDL增高的高胆固醇血症首选药。主要不良反应：胃肠道反应和肝损害。三、调血脂药物6、常用调血脂药物（3）胆汁酸结合树脂：减少胆汁酸的肝肠循环，促进肝胆固醇转化为胆汁酸，主要用于LDL增高的高胆固醇血症。常与HMG-COA还原酶抑制药合用。主要不良反应：胃肠道反应，脂溶性维生素缺乏，并影响其他药物的吸收。三、调血脂药物6、常用调血脂药物（4）烟酸：广谱调血脂药，可用于VLDL和LDL增高的高三酰甘油血症和高胆固醇血症。不良反应较多：潮红，胃肠道反应，高血糖，高尿酸，肝损害，胃溃疡，低血压等。三、调血脂药物6、常用调血脂药物（5）其他降血脂药物阿昔莫司：烟酸衍生物，广谱调血脂药，可用于VLDL和LDL增高的高三酰甘油血症和高胆固醇血症普罗布考：用于LDL增高的高胆固醇血症鱼油及其他多烯脂肪酸：辅助治疗药物四、抗血栓药物1、抗血栓药物的种类溶栓药：急性心肌梗死抗凝血药:不稳定型心绞痛，心肌梗死后的再梗死抗血小板聚集药：抑制血小板聚集，预防血栓形成四、抗血栓药物2、溶栓药（1）适用于心肌梗死患者的早期治疗（不晚于发病后6h）（2）无溶栓禁忌证四、抗血栓药物禁忌症：6个月内有胃肠道、泌尿道出血颅内肿瘤，6个月内发生过脑血管意外者未能控制的严重高血压6周内做过外科大手术或组织溶栓者出血倾向者四、抗血栓药物2、溶栓药（3）常用溶栓药：链激酶（过敏、低血压）尿激酶（无抗原性）组织型纤溶酶原激活剂蛇毒制剂四、抗血栓药物3、抗凝血药（1）用于治疗不稳定型心绞痛，预防心肌梗死和溶栓后的再栓塞(抗Xa因子)。（2）注意防止出血（抗IIa因子）等不良反应（3）常用抗凝血药：肝素，低分子量肝素，水蛭素等四、抗血栓药物4、抗血小板凝集药（1）用于治疗不稳定型心绞痛，预防心肌梗死和梗死后的再梗死。（2）常用抗血小板凝集药阿斯匹林：小剂量（30～100mg/d）抑制TXA2合成，预防血栓形成；大剂量抑制PGI2合成，有利血栓形成四、抗血栓药物4、抗血小板凝集药（2）常用抗血小板凝集药噻氯匹定（干扰ADP诱导的血小板活化）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药：阿昔单抗