序号单位工程名称单位工程量掘进断面(m2)支护形式质量等级1234567891011合计建设单位年月日项目单位监理单位施工单位年月日年月日年月日单位工程形象进度验收单填报单位:验收日期:年月日支护厚度验收意见工程量(m)金额工程量(m)金额工程量金额预付款中间借款其他扣款小计本期累计工程量金额实收价款累计结算金额合同价款序号单位工程名称建设单位(章)甲方抵扣款项本期结算金额建设单位:河南永华能源有限公司结算日期:年月日金额单位:元工程价款竣工(中间)结算单项目单位(章)施工单位(章)审核人:经办人:监理单位(章)竣工结算金额审核人:审核人: